兩種對比劑對冠脈介入患者腎功能的不同影響

文章

湖南省株洲市中心醫院心內科，湖南株洲 426100

兩種對比劑對冠脈介入患者腎功能的不同影響

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湖南省株洲市中心醫院心內科，湖南株洲 426100

目的探討兩種對比劑對冠脈介入患者腎功能的不同影響。方法該研究共選擇100例行冠脈介入的患者，均為該院2012年9月—2013年9月收治，采用數字表抽取法隨機分組，就應用碘海醇（A組，n=50）和碘克沙醇（B組，n=50）對腎功能的不同影響進行分析。結果A組術后血清Cr濃度明顯升高，與B組各時間段比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組造影劑腎病率為8%，B組為2%。結論相較碘海醇，碘克沙醇對腎功能的影響相對較輕，等滲造影劑在冠脈介入患者中應用具較高安全性。

碘海醇；碘克沙醇；冠脈介入；腎功能；影響

目前，醫療科技取得了巨大發展成就，冠心病采用介入技術治療日趨成熟，在臨床廣泛推廣應用，隨著造影劑應用的增加，其腎毒性也成為臨床研究的重點，介入治療中，造影劑腎病為最為常見的合并癥，對患者生命安全構成嚴重威脅[1-2]。造影劑排泄幾乎完全經腎臟進行，在一定程度上影響腎功能，低滲和等滲非離子型水溶性造影劑對腎功能的干擾相對較小，在心導管檢查及治療中目前已廣泛應用[3]。為對造影劑在冠脈介入治療中的腎臟毒性進行了解，以對腎臟功能起到更佳的保護效果，該研究為探討兩種對比劑對冠脈介入患者腎功能的不同影響，共選擇100例行冠脈介入的患者，均為該院2012年9月—2013年9月收治，對冠脈介入治療中碘海醇（低滲）和碘克沙醇（等滲）兩種對比劑的應用特點展開探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共選擇研究對象100例，男61例，女39例，年齡31～88歲，平均（69.2±10.3）歲。均因心絞痛而行冠脈介入，合并慢性腎功能不全33例，合并2型糖尿病42例，左室射血分數平均為（51.7±8.9）%，紅細胞容積平均為（0.39±0.05）%，患者均自愿簽署該次實驗知情同意書，并排除哺乳、懷孕期婦女，對含碘化合物過敏，造影前7 d有其它含碘對比劑靜脈或動脈內注射者，造影前24 h有腎毒性藥物應用者，術前24 h和48 h二甲雙胍均停用。采用數字表抽取法隨機按A組和B組各50例劃分，組間一般情況具可比性，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

入院前對所有患者均行基線腎功能檢查，血Scr水平在術后48～72 h復查。術前6 h至術后6 h患者均行水化治療，即持續滴注0.9%生理鹽水1 mL/（kg·h）。A組對比劑用量為（95.4±65）mL，B組對比劑用量為（90.1±59）mL。造影劑腎病定義：應用對比劑72h內，與基線相比，絕對值升高＞44.2 umol/L或血清肌酐水平（Scr）升高25%，并將其它可以的原因排除。

1.3 療效標準

①治愈療效判定：臨床癥狀以及體征消失，血、尿淀粉酶均恢復正常，水、電解質達到平衡，腎功能正常，沒有發生并發癥；②良好療效判定：臨床癥狀及體征消失，血、尿淀粉酶均有一定程度升高，水、電解質紊亂情況有所好轉，腎功能有所好轉；③未愈療效判定：臨床癥狀以及體征沒有任何改善，患者出現了微循環障礙、休克、急性呼吸窘迫等嚴重并發癥，血、尿淀粉酶均有明顯升高或者突然下降，出現腎功能衰竭，水及電解質紊亂加重。

1.4 統計方法

采用SPSS13.0版統計學軟件對數據進行分析，組間計量數據采用均數±標準差（）表示，計量資料行t檢驗。

2 結果

A組術后1 d，3 d，7 d血清Cr濃度明顯升高，與B組各時間段比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組造影劑腎病率為8%，B組為2%。見表1。

表1 兩組術前術后血肌酐值比較[（），umol/L]

表1 兩組術前術后血肌酐值比較[（），umol/L]

組別 術后第1天 第3天 第7天A組（n=50）B組（n=50）tP 14.6±2.7（7.5±2.1）*14.577＜0.05 36.7±2.6（13.1±2.8）*43.674＜0.05 29.6±3.1（7.2±1.2）*47.549＜0.05

3 討論

臨床引起醫源性急性腎功能衰竭的因素中，造影劑腎病為占重要比例，隨著冠狀動脈介入治療近年在臨床的廣泛開展，造影劑損害也引起臨床關注。造影劑排泄幾乎完全經腎臟進行，在一定程度上影響腎功能，低滲和等滲非離子型水溶性造影劑對

腎功能的干擾相對較小，在心導管檢查及治療中目前已廣泛應用。冠心病患進多有心、腎功能不全及高血壓、糖尿病等基礎疾病合并；阿司匹林和血管緊張素受體轉換酶抑制劑等藥物的應用，使冠狀動脈介入診治時造影劑腎病發生可能性增加。受造影劑不同的影響，造影劑發生率各文獻報道也存有差異。多項報道指出，腎功能不全是最重要的引發造影劑腎病的危險因素。對動脈硬化、老年人需行冠脈介入者，以等滲或低滲非離子型造影劑最為常用。碘海醇滲量濃度約780 mmol/L，為低滲造影劑，多在24 h內可以原型從尿中排出。碘海沙醇滲透壓為290 mosm/（kg· H2O），為六碘化、非離子、新型的X線造影劑[4]。

造影劑可誘導急性腎功能損害發生，其機制主要表現在腎小管上皮細胞在造影后有損害發生，臨床上出現酶尿和糖尿。近端腎小管上皮細胞電鏡下空泡變形，對近端腎小管受造影劑的直接毒性也有支持作用。當造影劑注入后，腎臟血流動力學可發生雙向改變，初始腎臟血流表現為暫時性增加，后腎血流持續減少[5-6]。

各文獻尚無統一的造影劑發生率的報告，有研究[7]對7 586例實施冠脈介入造影術的患者進行調查，造影劑腎病發病率為3.3%，需采用透析方案治療的患者占0.7%。同時，對1826例患者小規模調查，顯示造影劑腎病發生率為14.5%，其中0.3%需行透析。多項臨床研究及流行病學調查顯示，造影劑腎病已為第3大引起急性腎衰的原因，為一個重要的增加患者經濟負擔、死亡率、住院時間的醫源性因素。據相關報道顯示，冠脈介入治療的2 082例心肌梗死患者，其中患造影劑腎病30 d及1個死亡率與無造影劑腎病的患者比較，呈明顯升高表現，出血、再梗塞等并發癥也居較高水平。故提高對造影劑腎病的認識水平和診治預防水平，對提高介入治療患者預后有非常重要的意義。

造影劑腎病通常由多種危險因素綜合作用所致，其發生與術前腎功能惡化程度、造影劑劑量、高血壓、腎功能不全呈正相關，術前腎功能不全是最致病因素[8]。故對造影劑腎病高危患者進行識別，并積極預防，盡量選用保守方案應對，是對造影劑腎病防治的關鍵。引發造影劑腎病致病因素中，造影劑使用劑量過大也為原因之一，尤其是術前腎功能不全者，有研究示，＜220 mL為造影劑安全劑量，但針對慢性腎功能不全的患者，造影劑每增加5 mL，發生造影劑腎病的風險即呈65%的增加。故若手術對造影劑的量進行控制，只對犯罪血管干預，即可能使對腎功能的損害減輕。碘海醇為低滲水溶性非離子型造影劑，有研究對其安全性進行觀察，相較泛影葡胺，碘海醇有更高的安全性，前者造影劑腎病率為7%，后者為3%。Nephric試驗顯示，與新型等滲性造影劑碘克沙醇比較，碘海醇的安全性相對較低，與該研究結果一致。

針對高危患者，如糖尿病及腎功能不全，特別是兩種疾病合并發生者，造影劑腎損害率顯著升高，其發生程度與造影劑滲透壓也存在密切關聯[9]。如碘海醇等低滲造影劑在臨床廣泛應用，新近推廣的等滲造影劑如碘克沙醇滲透壓較低滲造影劑低，故有對腎損害降低的可能。但目前相關研究國內較少。尚未明確造影劑發病機制，造影劑的滲透壓、離子組成及化學毒性對各種造影劑的腎毒性差異也有一定的決定作用，其中造影劑滲透壓具核心作用[10]。碘克沙醇為等滲造影劑新一代第一個產品，相較低滲造影劑，明顯提高了安全性，生理學方面意義顯著。碘克沙醇為六碘一聚體，屬非離子型，滲透壓活性顆粒比例與其所含碘原子數目為1∶6，故稱為6類或6比造影劑。在電解質溶液中，這些分子與血漿等滲。而碘海醇為低滲造影劑，滲透壓活性顆粒與含碘原子數目比為1∶3，滲透壓接近血漿滲透壓的2倍。此外，碘克沙醇在分子結構中，可使羥基增加，羧基去除，為其另一理化特點，羥基具親水性，可使細胞膜中親水成分與造影劑相互作用的可能性減少，進而使其化學毒性減輕。因碘克沙醇滲透壓具生理性特征，電解質平衡得以保持，相較低滲造影劑，其電生理效應較小，對血流動力學無明顯影響。該研究結果與上述觀點一致。

綜上，相較碘海醇，碘克沙醇對腎功能的影響相對較輕，等滲造影劑在冠脈介入患者中應用具較高安全性。

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R541.4

A

1674-0742（2014）08（a）－0119-02

2014-05-06）

文章（1981.8-），女，湖南人，碩士研究生，主治醫師，研究方向：血脂。