糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷及治療的研究進展

李華君 李文東 王曉蘊

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001

隨著我國人民生活水平提高，人均壽命延長，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。糖尿病視網(wǎng)膜病變( Diabetic Retinopathy，DR)是目前成人致盲的首要原因，因此早期診斷DR 并及時給予合理治療，對降低致盲率，改善患者生存質(zhì)量意義重大。該研究對DR診斷及治療方面進展進行綜述。

1 DR 的診斷

1.1 我國現(xiàn)行的分期為1985年全國眼底病協(xié)作組制定的分期標準

Ⅰ期：有微血管瘤或伴有小出血點；Ⅱ期：有黃白色“硬性滲出”或伴有出血；III 期：有白色“軟性滲出”或伴有出血斑；Ⅳ期：有新生血管或合并玻璃體出血；Ⅴ期：有新生血管和纖維增生；Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增生，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離[1]。其中，前3期為非增殖期，后3 期為增殖期[1]。這個分期標準是根據(jù)眼底鏡下所見，不包括FFA 的表現(xiàn)[2]。

1.2 DR 的早期檢測DR 是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥，是致盲性疾病，嚴重地影響患者的生存質(zhì)量。因此，早診斷、早治療，對降低致盲率、控制病情尤為重要。

1.2.1 檢眼鏡檢查 這是DR 檢測最常用的技術。分為直接和間接檢眼鏡法。直接檢眼鏡法可直視到眼底視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、靜脈串珠樣改變、新生血管等，該法快速方便。若屈光質(zhì)欠清或高度屈光不正，用直接檢眼鏡法觀察眼底困難者適用于間接檢眼鏡法。間接檢眼鏡放大倍數(shù)小，可見范圍大，具有立體感。

1.2.2 眼底熒光血管造影（fluore scence fundus angiography;FFA） 是將能產(chǎn)生熒光效應的染料快速注入血管, 同時應用加有濾色片的眼底鏡或眼底照相機進行觀察或照像的一種檢查法。與檢眼鏡相比FFA 通過動態(tài)地觀察視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài)和血管改變，能發(fā)現(xiàn)檢眼鏡下容易忽視的毛細血管無灌注區(qū)，以評估早期視網(wǎng)膜病變的嚴重程度。因此，國內(nèi)外公認FFA 是DR 診斷的“金標準”[3]。

1.2.3 圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP） P-VEP 是視網(wǎng)膜受圖形刺激后在枕葉視皮層誘發(fā)的電活動，從視網(wǎng)膜至視皮層任何部位神經(jīng)纖維病變都可產(chǎn)生變異[4]。隨DR 程度的加重，患者的P-VEP各波潛伏期逐漸延長，據(jù)統(tǒng)計DR 致P-VEP 異常對早期DR 異常檢出率高于FFA[5]。

2 DR 的治療

2.1 非增殖期DR 的治療

2.1.1 血糖、血脂、血壓達標 血糖升高是DR 發(fā)生、發(fā)展的基礎，通過應用口服藥及胰島素治療控制血糖水平而延長DR 的發(fā)生、發(fā)展。要求降糖藥物治療達到空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后兩小時血糖<10.0 mmol/L，III 期以上病變建議應用胰島素治療。DR 患者中視網(wǎng)膜脂性滲出與血漿中膽固醇及低密度脂蛋白增加相關，因此需要嚴格控制血脂。調(diào)脂治療盡量使TG<1.7 mmol/L，CHO<5.2 mmol/L，HDL>1.0 mmol/L, 從 而 延 緩DR 的 發(fā) 生、 發(fā) 展。UKPDS 對1 148例DM 患者進行血壓檢查，積極控制血壓至140/90 mmHg，發(fā)現(xiàn)血壓嚴格控制組可降低黃斑水腫（DME）的發(fā)生及DR 的發(fā)生和發(fā)展。目前ACEI 類降壓藥作為DM 合并高血壓患者的首選藥物，療效是公認的[6]。

2.2 增殖前期和增殖期DR 的治療

2.2.1 調(diào)節(jié)代謝異常的藥物

2.2.1.1 醛糖還原酶抑制劑 醛糖還原酶抑制劑 （aldose reductase inhibitor,ARI）抑制了多元醇代謝途徑，減少了山梨醇的生成，從而阻止糖尿病相關的視網(wǎng)膜血管的改變。

2.2.1.2 蛋白非酶糖基化終末產(chǎn)物抑制劑 Kem 等[7]AGES 抑制劑的代表藥物氨基胍 （am inoguanidin） 通過抑制AGEs 的形成及NO 合成酶的作用，能減少AGES 在視網(wǎng)膜的積像，減少周細胞的丟失、微動脈瘤生成，降低氧化應激和內(nèi)皮細胞增生，從根本上阻止DR 的發(fā)展，顯著抑制視網(wǎng)膜微血管瘤[7]。

2.2.2 抑制新生血管形成的藥物 Aiello 等[8]給DM 模型大鼠經(jīng)口使用或眼玻璃體內(nèi)注射PKC-β 抑制劑stauro sporine, 結(jié)果使視網(wǎng)膜血管通透性增加，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。

2.2.3 抗氧化劑 在DM 試驗模型中，視網(wǎng)膜周細胞凋亡的有效抑制劑是抗氧化劑。給DM 模型大鼠口服羥苯磺酸鈣能降低其視網(wǎng)膜通透性，減少AGES 和VEGF 的過度表達[9]。

2.2.4 炎癥反應抑制劑

2.2.4.1 阿司匹林 有試驗結(jié)果顯示，大劑量的阿司匹林可改善血管內(nèi)皮細胞和血—視網(wǎng)膜屏障的損傷，其作用機制是通過抑制糖尿病所致視網(wǎng)膜TNF 的表達、核轉(zhuǎn)錄因子（NF-KB）活性和白細胞黏附分子的表達[10]。

2.2.4.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可降低血管滲透性、抑制視網(wǎng)膜新生血管化，其作用機制是通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）、降低ICAM 的活性，預防黏附分子和VEGF 的表達。

2.2.5 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥安全有效，不良反應較少，適宜長期應用，且遠期療效確切，在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的方法中有著獨特優(yōu)勢。目前臨床常用的復方丹參滴丸、銀杏葉片、川芎嗪、葛根素明目地黃丸等在一定程度上能延緩DR 的進展。血塞通對眼底的新鮮出血，有活血止血的作用，對改善患者視力，效果也較明顯。

2.2.6 激光治療 目前眼底激光治療是治療單純性DR 和預防新生血管形成最主要的治療方法。其目的是利用光凝破壞視網(wǎng)膜缺血區(qū)，減少新生血管生長因子的產(chǎn)生。光凝通過破壞視網(wǎng)膜外層，使其耗氧量減少，并增加了脈絡膜對內(nèi)層視網(wǎng)膜的供氧，從而改善了視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，使視網(wǎng)膜組織缺氧狀態(tài)得到緩解。激光治療的目的是延緩DR 的發(fā)展，保護視功能，減少PDR 的并發(fā)癥如虹膜紅變、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。視網(wǎng)膜激光光凝術是目前治療PDR 最有效的方法之一，能顯著降低失明的發(fā)生率[11]。

2.2.7 玻璃體切割手術 糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜新生血管引起的出血、 水腫及機化條索牽拉視網(wǎng)膜引起的，而玻璃體切割手術能切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復透明的屈光間質(zhì)和促進視網(wǎng)膜復位，以恢復患者視功能。因此，玻璃體切割手術是目前治療PDR 的主要手段之一[12]。

3 結(jié)語

綜上所述，DR 的高發(fā)病率、高致盲率及病情的復雜多樣性，更體現(xiàn)出早期診斷DR 的重要性。目前世界上尚無根治DR 的手段，且用于DR 的治療藥物及方法還很有限，因此，對DR 的診斷和治療手段的研究任重而道遠，需要我們不懈努力。

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