32例食管癌放療后食管瘺臨床相關因素分析

邰國梅 蔡 晶 劉向陽 趙季忠 江蘇省南通市腫瘤醫院放療科 226361

放化療綜合治療是中晚期食管癌主要治療方法，治療后部分患者易發生食管穿孔，常導致食管－氣管瘺、食管－支氣管瘺、食管－主動脈瘺、食管－縱隔瘺、食管－胸膜腔瘺。肖澤芬［1］等曾報道過食管癌穿孔患者中有62.2%在3個月內死亡，81.5%在6個月內死亡。鑒于食管穿孔高危性，筆者回顧性分析我院32例食管癌放療或放化療后食管穿孔原因，評估食管瘺形成相關危險因素，為臨床預防放療后食管瘺形成提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例食管癌患者，包括食管上段4例，中段20例，下段8例；其中鱗癌31例，腺癌1例；潰瘍型17例；臨床分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期8例。6例患者行單純放療，26例患者行放療聯合化療。發生食管－氣管瘺8例，食管－縱隔瘺16例，食管－胸膜腔瘺8例。穿孔性質：癌性穿孔18例，非癌性穿孔14例。32例患者穿孔后除采用抗炎、抑酸等一般保守治療外，12例患者行食管支架置入，20例患者予以胃腸營養管置入。

1.2 治療方案 所有穿孔患者除應進行禁食、抗感染、抑酸、補充維生素、維持水、電解質酸堿平衡等治療，同時選擇食管支架置入或胃腸營養管置入。12例患者行食管置入覆膜防滑式支架。術前予以山莨菪堿10mg肌注解痙，2%利多卡因行咽部噴霧麻醉，通過胃鏡活檢孔將導絲送入胃部，保留導絲于胃部，退出胃鏡，根據食管瘺位置、大小選擇合適支架，將裝有支架的置入器沿導絲送至食管病變下3cm處，支架上端位于食管病灶上3cm處或瘺口位于支架中間部位，緩慢將置入器外套退出，支架完全釋放后退出置入器和導絲。再插胃鏡觀察，如支架不到位，在胃鏡直視下予以拉鉤或活檢鉗調整支架位置。術后吞鋇拍片觀察支架位置及擴張情況。20例患者行X線透視下經鼻行胃腸營養管留置：首先口服50%的泛影葡胺，了解食管病變及瘺口情況。術前用1%地卡因行鼻咽部局部麻醉，經鼻插入內置金屬導絲的營養管，X線透視下將前端送至瘺口處，再經營養管注入50%泛影葡胺5ml觀察瘺口走行，囑患者做連續性劇烈咳嗽，伺機轉動導絲將營養管送至瘺口下方食管，進入胃內。向胃內注入空氣約200ml，顯示胃、十二指腸的大體輪廓，借助導絲將營養管送入空腸上段，拔出導絲，注入造影劑確認前端已進入空腸20cm以遠。注入蒸餾水30ml明確營養管是否通暢，置管是否成功。

1.3 療效觀察 所有患者定期復查食管碘油造影。

1.4 統計學方法 所有資料錄入和分析采用SPSS17.0統計軟件。首先，選擇可能對放療后食管瘺形成產生影響的11個觀察指標為觀察對像，對其參數進行Cox單因素分析。篩選出有統計學意義的因素后，再采用Cox回歸模型進行多因素分析。設定P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

32例食管瘺患者，成功置入食管支架12例，置入胃腸營養管20例。1個月后復查食管碘油造影提示本組中12例患者食管穿孔愈合，10例患者縮小，8例患者穿孔擴大，2例患者因食管主動脈瘺搶救無效而死亡。

2.1 單因素分析 食管癌放療后食管瘺形成的Cox單因素分析：單因素分析表明：腫瘤大體病理類型、營養狀況差、病灶外侵者，腫瘤殘留、聯合化療、單獨較大高劑量體積的患者放療后易形成食管瘺（P＜0.05）?；颊吣挲g、性別、治療結束后間期、復發轉移類型以及腫瘤位置等因素對放療后食管瘺形成無影響（P＞0.05）。

2.2 多因素分析 將上述有統計學意義的單因素分析結果采用Cox回歸模型行多因素分析。結果顯示影響放療后食管瘺形成的高危因素依次為：腫瘤大體類型、腫瘤外侵范圍、是否聯合化療、高劑量體積、腫瘤殘留、營養狀況（見表1）。

表1 影響放療后食管瘺形成高危因素的回歸分析

3 討論

食管瘺是中晚期食管癌放療后嚴重并發癥之一，其主要治療方式是禁食、抗炎、抑酸等，以促進瘺口愈合，但是如何較為準確地評估放療后食管瘺形成因素，以便早期預防，是減少放療后食管瘺形成的主要措施。

影響放療后食管瘺形成的主要因素分析如下。（1）腫瘤大體類型：潰瘍型食管癌外侵較深，管壁薄，因吞咽過程或劇烈咳嗽管腔內壓力增高，加上局部潰瘍病灶局部感染較重極易發生穿孔。本組患者中潰瘍性食管癌患者占總數的53.13%，提示潰瘍型患者易發生食管瘺，已有研究表明潰瘍型患者放療療程中行抗炎、營養支持治療，促進潰瘍愈合，可減少出血穿孔的發生率［2］，故對該型食管癌需積極予以抗炎、抑酸、支持等治療，預防放療中以及放療后食管瘺的發生；髓質型腫塊因其對放療敏感，退縮較快，正常組織來不及修復，亦易發生食管瘺。（2）腫瘤外侵范圍：腫瘤外侵范圍廣，隨著治療進行，腫瘤組織大量壞死脫落，特別是放療后復發行再程放療患者，腫瘤退縮超過正常組織修復能力，極易發生食管瘺，陳愛中研究發現食管浸潤深度（T分期）為食管瘺的強危險因素［3］，故治療前需行CT或MRI等檢查［4，5］，明確病灶外侵程度；（3）聯合化療：因化療藥增敏作用，腫瘤組織大量壞死脫落，特別是激素預處理藥物易導致基底正常組織修復較差；有些化療藥易刺激靜脈或動脈管壁，產生靜脈或動脈炎，加重放療后纖維化，導致腫瘤組織急性壞死，正常組織修復障礙，極易形成食管瘺；且應用化療藥物易引起惡性嘔吐、胃內容物或膽汁返流，刺激病灶基底正常組織或新生組織，誘發穿孔［6，7］。在本組患者中分析聯合化療亦是食管癌放療后穿孔的主要因素，故潰瘍型患者需謹慎使用紫杉醇、多西他賽等需要行激素預處理的藥物聯合化療。（4）放療劑量：已有研究表明現代調強放療食管癌的放射治療不應追求高劑量［8］，當食管癌照射劑量超過70Gy以后，易發生食管瘺，本組患者研究發現當單個超過10%靶劑量包繞范圍超過2cm3，極易發生食管瘺，故評價放療計劃時需關注單個高劑量體積。（5）腫瘤殘留：食管癌放療后，由于局部食管炎癥以及食管殘存腫瘤組織的存在，增加照射部位的食管脆性，極易發生食管瘺，故有效控制局部病灶腫瘤細胞是預防放療后食管瘺形成的主要措施。（6）營養因素：中晚期食管癌患者常因長期進食困難造成營養不良、貧血、脫水、電解質紊亂等，導致正常組織修復能力較差，不易及時修復腫瘤脫落后組織缺損，極易發生食管瘺，故需要積極改善治療前以及治療中患者營養狀況，以有效預防食管瘺形成［9］。

本文中，筆者應用Cox模型對臨床上簡便易得的資料進行分析，在多種因素共存的情況下綜合分析各因素影響，獲得比較可靠、符合實際的結論。利用Cox模型分析還可定量篩選出主要危險因素，并可通過比較標準化回歸系數，反映各因素影響程度大?。?0］。本文旨在探討放療后食管瘺形成的相關因素，極早判斷食管瘺發生風險，并予以相應治療措施，為減少放療后食管瘺的發生提供幫助。考慮與病例數較少、臨床情況復雜、樣本缺乏特異性、容易產生統計學誤差等因素有關，還有待于進一步臨床觀察、總結。

［1］ 谷銑之，殷蔚伯，余子豪，等.腫瘤放射治療學〔M〕.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：573.

［2］ 翟西菊，黃德波，蘇培英，等.潰瘍型食管癌單純放療的臨床療效觀察〔J〕.國際腫瘤學雜志，2008，35（11）：878－879.

［3］ 陳愛中，張萍，謝聰穎，等.丙酸睪丸素防治食管癌同步放化療食管瘺61例分析〔J〕.中國腫瘤，2008，17（6）：521－522.

［4］ 沈亞芝，朱時鏘，方雄，等.多層螺旋CT對食管瘺的診斷價值〔J〕.實用放射學雜志，2011，27（3）：369－371.

［5］ 陳大朝，林煥斌，陳華燕，等.食管癌放療后并發食管縱隔瘺的多層螺旋CT診斷〔J〕.CT理論與應用研究，2007，3（1）：85－88.

［6］ 鄒寶儉，王冶楚，王玲娟，等.食管癌患者放療聯合化療的毒副反應觀察與護理〔J〕.護理與康復，2011，10（6）：506－508.

［7］ 馬振祿，井鵬，張效民，等.覆膜支架治療158例食管癌賁門癌狹窄及食管瘺患者并發癥及療效分析〔J〕.中國腫瘤臨床與康復，2013，20（7）：774－777.

［8］ 趙快樂，施學輝，蔣國梁.提高食管癌放射治療劑量是否有益－食管癌三維適型放療臨床Ⅰ～Ⅱ期劑量遞增實驗〔J〕.中國癌癥雜志，2008，18（5）：354－356.

［9］ 寧開燕.食管瘺治療中腸內營養支持的臨床效果觀察〔J〕.醫學信息，2013，26（6）：245－246.

［10］ Zhang MJ.Cox proportional hazards regression models for survival data in cancer research〔J〕.Canccr Treat Res，2002，113（1）：59－70.