乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的 CT診斷

黃日升　陳向榮　楊子江　麻海龍　黃永礎

【摘要】 目的 探討乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤 （RAML）的 CT表現。方法 收集經手術、病理證實的乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤臨床和 CT資料 9例 ， 對 CT表現作回顧性分析。結果 CT表現：本組9例13個病灶中平掃呈高密度10個， 等密度2個， 低密度1個， 未見脂肪及鈣化影， 增強掃描9個呈均勻強化、延遲強化。結論 乏脂肪腎臟血管平滑肌脂肪瘤的 CT表現有一定的特征性， 認識這些表現 ， 對提高診斷水平有相當大的幫助。

【關鍵詞】 腎血管平滑肌脂肪瘤；斷層攝影術；X線計算機

腎血管平滑肌脂肪瘤 （renal angiomyolipoma， RAML）是2 結果腎臟常見的良性腫瘤 ， 主要由成熟脂肪組織、平滑肌、厚壁9例 RAML中左腎 3例 ， 右腎 4例 ， 雙腎多發 2例 ， 共血管組成。由于含有脂肪組織 ， 絕大部分 RAML通過 CT掃13個病灶 ， CT平掃表現為圓形或類圓形腫塊 ， 腫瘤最大徑描能得到準確的診斷。但是少部分 RAML由于脂肪成分含1.5～5.3 cm， 平均 3.2 cm。瘤體密度較均勻 ， 13個病灶中 ， 高量極少或瘤內大量出血 CT圖像上看不到脂肪時 ， 與腎細胞密度 10個 ， 等密度 2個 ， 低密度 1個 ， 13個病灶均未見明確癌 （renal cell carcinoma， RCC）難以區別 ， 常導致誤診。作者收脂肪密度 ， 亦未見明確鈣化。腫塊邊緣清楚 ， 與正常腎實質集福建醫科大學附屬泉州市第一醫院 2005年 4月 ～2012年及鄰近組織結構分界清晰 ， 無明顯破壞征象。增強掃描除其10月 9例經手術病理證實為RAML、而 CT表現為乏脂肪的中 2個合并出血者強化不明顯 ， 9個表現為均勻強化并見延RAML結合相關文獻進行回顧性分析， 以提高診斷的準確率。 遲強化 ， 1個動脈期明顯均勻強化 ， 髓質期及腎盂期呈相對1 資料與方法 低密度影；1個不均勻強化 ， 其內可見斑點狀低密度未強化

1. 1 一般資料 本組 9例， 男 3例， 女 6例。年齡 20 ～ 65歲 ， 區。本組 9例均無腹膜后淋巴結轉移及腎靜脈、下腔靜脈瘤平均 43歲。左腎 3例， 右腎 4例， 雙腎多發 2例， 共 13個病灶。栓征象。所有病灶均經手術病理證實為RAML。無自覺臨床癥狀5例， 腹痛1例， 腰部酸脹感1例， 肉眼血尿 1例， 鏡下血尿 1例。無合并結節性硬化者。

1. 2 檢查方法 采用 GE LightSpeed Ultra 8排螺旋 CT掃描儀 ，層厚 7.5 mm，常規行 2.5 mm薄層重組 ， 120 kV， 220mAs。患者常規禁食 8 h，檢查前 1 h口服 3%泛影葡胺對比劑 1000 ml充盈胃腸道 ， 先行雙腎常規 CT平掃 ， 然后行螺旋 CT動態增強掃描 ， 層厚 7.5 mm， 螺距 1. 35， 深吸氣后屏氣掃描。增強掃描團注非離子型碘對比劑， 采用高壓注射器經肘前靜脈團注 ， 劑量 1.5 ml/kg體質量 ， 注射流率為 2.8～3.2 ml/ s， 注射對比劑后 28～30 s行動脈期 （皮質期 ）掃描 ， 60～70 s行髓質期 （實質期 ）掃描 ， 3～5 min行腎盂期 （分泌期 ）掃描。右腎血管平滑肌脂肪瘤， 病灶位于右腎上極， 平掃呈高密度， 突出于腎輪廓， 與腎皮質呈鈍角， 增強掃描動脈期見斑點狀強化， 髓質期呈均勻強化

3 討論

3. 1 RAML的臨床特點 RAML是腎臟最常見的良性腫瘤 ， 約占全部腫瘤的1%～2% ， 是由不同比例的成熟脂肪、平滑肌和發育畸形的厚壁血管組成[1]。大多數學者認為 RAML仍是一個具有良好臨床過程和預后的良性腫瘤 ， 對孤立性、直徑小于 4 cm且無癥狀的 RAML患者行 B超或 CT密切隨訪 ， 若腫瘤增大或有出血可考慮手術治療 ， 對直徑大于 4 cm 的RAML ， 當瘤體超出腎實質厚度時易發生破裂出血 ， 嚴重者可出現休克， 應給予積極手術治療。如果能明確 RAML的診斷 ， 可以使患者避免不必要的手術。

3. 2 乏脂肪 RAML的 CT表現 典型 RAML在 CT圖像上可見脂肪密度 ， CT值為 -20HU以下 ， 但當 RAML脂肪含量極少無法在 CT上檢測到時 ， 容易與 RCC相混淆 ， 造成誤診。CT上未測到脂肪成分主要原因為： ①腫瘤主要有平滑肌和畸形血管組成 ， 脂肪組織很少 ， 脂肪少于20%。②腫瘤內出血 ， 掩蓋脂肪成分。③腫瘤體積小， 直徑小于2 cm， 由于容積效應 ， 無法測出腫瘤的真實密度。

乏脂肪 RAML的 CT表現：①平掃以高密度為主 ， 本組13個病灶均未見明確脂肪密度 ， 平掃呈高密度者有 10個 ， 占 76.9%（10/13）， 所有病灶未見壞死、囊變。Kim等[2]發現53%的腎血管平滑肌脂肪瘤平掃呈高密度 ， 王平等[3]研究的 9例 CT平掃均呈高密度。文獻報道 RCC出現鈣化的概率為 10% ， 是其特征性征象[4]， 而 RAML罕見鈣化 ， 本組病例未見明確鈣化。② RAML多呈膨脹性生長 ， 腫塊邊緣清楚 ， 與正常腎實質及鄰近組織結構分界清晰 ， Kim 等[2]發現 ， 有89%的乏脂肪 RAML邊界光整；腫塊早期即向腎輪廓外突出；病灶與正常腎實質及鄰近組織結構分界清晰 ， 與鄰近腎皮質的交角常為雙側鈍角或一側鈍角一側銳角[5]， 皮質掀起征是不典型 RAML的一個重要征象 ， 皮質掀起征是皮質內緩慢膨脹生長的腫瘤向腎外擴張， 突破腎皮質并將相鄰的皮質掀起。

③增強掃描時 RAML內的腫瘤血管雖然粗大， 但其管壁較厚 ， 且扭曲呈血管瘤樣改變 ， 對比劑填充緩慢 ， 且不易排出 ， 所以呈延遲強化。本組除 2個合并出血的病灶強化不明顯外 ， 9個病灶均見強化 ， 強化較均勻且見延遲強化 ， 1個動脈期明顯強化 ， 髓質期及腎盂期呈相對低密度影 ， 其增強掃描的表現與腎癌不易區別；1個不均勻強化 ， 其內可見斑點狀低密度未強化區。endprint

3. 3 乏脂肪 RAML與 RCC的鑒別診斷 乏脂肪 RAML常誤診為 RCC， 而兩者治療手段不同 ， 因此準確鑒別乏脂肪RAML與 RCC有重要意義。作者認為以下有助于鑒別二者。

①平掃密度：乏脂肪 RAML呈高密度多見 ， 且密度較均勻 ， 鈣化罕見；而 RCC呈不均勻密度 ， 這與其生長快 ， 易出血、囊變、壞死有關 ， 約 10%出現鈣化。②病灶邊緣：乏脂肪RAML一般無包膜 ， 邊緣清晰 ， 無或淺分葉 ， 有的可見皮質掀起征 ， 不侵犯鄰近結構 ， 腎盂、腎盞受壓；RCC呈侵襲性生長， 邊緣不清， 較大病灶呈分葉狀改變， 可出現假包膜， 腎盂、腎盞受侵破壞。③增強掃描：乏脂肪 RAML均勻強化及延遲強化常見 ， 髓質期強化明顯；RCC呈明顯且不均勻強化 ， 以皮質期強化最明顯 ，呈快進快出。當乏脂肪 RAML表現為動脈期明顯強化 ， 髓質期及腎盂期呈相對低密度影時 ， 其強化模式與腎癌難以鑒別 ，但其平掃表現為高密度及動脈期均勻強化有可能提示為乏脂肪 RAML。④ RCC可伴有腹膜后腫大淋巴結、腎靜脈及下腔靜脈瘤栓 ， 而乏脂肪 RAML不會出現。

總之 ， CT在診斷乏脂肪 RAML時應該注意其平掃密度、有無鈣化、病灶與腎皮質的交角、有無包膜、強化特征及有無伴隨的轉移征象等做出正確的診斷 ， 對于不能明確的診斷可在 CT或 B超定位下行腎穿刺， 取組織活檢， 以明確診斷。

參考文獻

[1] 劉南 ， 盧根生 ， 羅宏 ， 等 .腎血管平滑肌脂肪瘤的診斷和手術治療 .重慶醫學 ， 2010， 39（19）：2591-2593.

[2] Kim JK， Park SY， Shon JH， et al. Angiomyolipoma with minimal fat： differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT. Radiology， 2004， 230（3）：677.

[3] 王平 ， 羅金旦 ， 張志根 ， 等 .脂肪含量極少的腎血管平滑肌瘤（附 9例報告 ）.杭州師范學院學報 （醫學版 ）， 2007， 27（5）：281?

283.

[4] 林濤 ， 魏強 ， 楊宇如 ， 等 . 腎癌與腎血管平滑肌脂肪瘤間的誤診分析. 中華泌尿外科雜志 ， 2002， 23（3）：138.

[5] 郁成 ， 陳永強 ， 羅澤斌 .乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤與腎細胞癌的 CT鑒別診斷 .臨床放射學雜志 ， 2007， 26（11）：1119-1121.endprint

3. 3 乏脂肪 RAML與 RCC的鑒別診斷 乏脂肪 RAML常誤診為 RCC， 而兩者治療手段不同 ， 因此準確鑒別乏脂肪RAML與 RCC有重要意義。作者認為以下有助于鑒別二者。

①平掃密度：乏脂肪 RAML呈高密度多見 ， 且密度較均勻 ， 鈣化罕見；而 RCC呈不均勻密度 ， 這與其生長快 ， 易出血、囊變、壞死有關 ， 約 10%出現鈣化。②病灶邊緣：乏脂肪RAML一般無包膜 ， 邊緣清晰 ， 無或淺分葉 ， 有的可見皮質掀起征 ， 不侵犯鄰近結構 ， 腎盂、腎盞受壓；RCC呈侵襲性生長， 邊緣不清， 較大病灶呈分葉狀改變， 可出現假包膜， 腎盂、腎盞受侵破壞。③增強掃描：乏脂肪 RAML均勻強化及延遲強化常見 ， 髓質期強化明顯；RCC呈明顯且不均勻強化 ， 以皮質期強化最明顯 ，呈快進快出。當乏脂肪 RAML表現為動脈期明顯強化 ， 髓質期及腎盂期呈相對低密度影時 ， 其強化模式與腎癌難以鑒別 ，但其平掃表現為高密度及動脈期均勻強化有可能提示為乏脂肪 RAML。④ RCC可伴有腹膜后腫大淋巴結、腎靜脈及下腔靜脈瘤栓 ， 而乏脂肪 RAML不會出現。

總之 ， CT在診斷乏脂肪 RAML時應該注意其平掃密度、有無鈣化、病灶與腎皮質的交角、有無包膜、強化特征及有無伴隨的轉移征象等做出正確的診斷 ， 對于不能明確的診斷可在 CT或 B超定位下行腎穿刺， 取組織活檢， 以明確診斷。

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3. 3 乏脂肪 RAML與 RCC的鑒別診斷 乏脂肪 RAML常誤診為 RCC， 而兩者治療手段不同 ， 因此準確鑒別乏脂肪RAML與 RCC有重要意義。作者認為以下有助于鑒別二者。

①平掃密度：乏脂肪 RAML呈高密度多見 ， 且密度較均勻 ， 鈣化罕見；而 RCC呈不均勻密度 ， 這與其生長快 ， 易出血、囊變、壞死有關 ， 約 10%出現鈣化。②病灶邊緣：乏脂肪RAML一般無包膜 ， 邊緣清晰 ， 無或淺分葉 ， 有的可見皮質掀起征 ， 不侵犯鄰近結構 ， 腎盂、腎盞受壓；RCC呈侵襲性生長， 邊緣不清， 較大病灶呈分葉狀改變， 可出現假包膜， 腎盂、腎盞受侵破壞。③增強掃描：乏脂肪 RAML均勻強化及延遲強化常見 ， 髓質期強化明顯；RCC呈明顯且不均勻強化 ， 以皮質期強化最明顯 ，呈快進快出。當乏脂肪 RAML表現為動脈期明顯強化 ， 髓質期及腎盂期呈相對低密度影時 ， 其強化模式與腎癌難以鑒別 ，但其平掃表現為高密度及動脈期均勻強化有可能提示為乏脂肪 RAML。④ RCC可伴有腹膜后腫大淋巴結、腎靜脈及下腔靜脈瘤栓 ， 而乏脂肪 RAML不會出現。

總之 ， CT在診斷乏脂肪 RAML時應該注意其平掃密度、有無鈣化、病灶與腎皮質的交角、有無包膜、強化特征及有無伴隨的轉移征象等做出正確的診斷 ， 對于不能明確的診斷可在 CT或 B超定位下行腎穿刺， 取組織活檢， 以明確診斷。

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