北京市社區醫務人員提供戒煙干預的知識、態度及行為調查

江 華，羅艷金，李明子，陳肇始，王中岳

吸煙是導致惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、糖尿病等多種疾病的主要危險因素。盡管吸煙的巨大危害對大多數公眾而言并不陌生，但我國依然是世界上煙草生產和消費量最大的國家。2010年全球成人煙草使用調查 (GATS)結果顯示:中國15歲及以上人群中現在吸煙者的總數達3億，非吸煙者中72.4%遭受二手煙暴露［1］。近年來與煙草使用相關的疾病大幅增加，歸因于煙草使用的死亡人數已經超過100萬，且正在快速上升。如果目前的煙草使用狀況不改變，至2030年，歸因于煙草使用的死亡人數將突破300萬［2］。為此，中國政府已正式將控煙工作納入到“十二五”規劃中。社區醫務人員作為初級衛生服務提供者，與社區居民的聯系密切，擁有更便利的途徑和更充裕的時間為其提供戒煙干預。為此，本研究調查了北京市社區醫務人員提供戒煙干預的知識、態度和行為，從而有針對性地提高社區醫務人員提供戒煙干預的實際能力。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2012年4—5月，采用便利抽樣法選擇北京市4家社區衛生服務中心中自愿配合的已在臨床工作1年及以上的在職醫務人員118例進行問卷調查，問卷有效回收率為100%。其中女94例 (79.7%)，男24例 (20.3%);年齡19～61歲，平均 (33.8±9.4)歲;醫生53例 (44.9%)，護士52例 (44.1%)，其他人員13例 (11.0%);文化程度及職稱詳見表1，工作年限1～44年，中位年限8.0年。

表1 社區醫務人員文化程度及職稱構成 (n=118)Table 1 Constitution of educational background and professional title in community medical staff

1.2 調查方法 采用描述性研究方法，調查問卷基于“香港大學護理學系護士在戒煙輔導方面的知識、態度及行為研究”量表［3］，并結合社區衛生服務特點進行修訂。預調查顯示，修訂后的問卷內部一致性Cronbach's α系數:知識分問卷為0.850，態度分問卷為0.872，行為分問卷為0.958，整體問卷為0.860。

問卷第一部分是對一般資料、個人及家庭成員吸煙狀況、對旁人吸煙反應的調查，共13個條目。第二部分是對吸煙/戒煙相關知識的調查，共43個條目，主要包括:(1)主動及被動吸煙的危害:為17道判斷題，答對賦值1分，答錯賦值0分;(2)主動和被動吸煙可增加疾病危險性:為25道判斷題，答對賦值1分，答錯賦值0分;(3)對戒煙藥物的了解:為1道多選題。第三部分是對控煙和戒煙干預態度的調查，共11個條目，選項分為同意、不同意、不知道。第四部分是對提供戒煙干預實際行為的調查，共16個條目，按照從未、極少 (＜1次/周)、有時 (＜1次/d但＞1次/周)、經常 (≥1次/d)的頻率進行評價，依次賦值為1～4分。

1.3 統計學方法 調查員對調查資料進行統一整理后，采用SPSS 17.0軟件建立數據庫，并對數據進行描述性分析。

2 結果

2.1 社區醫務人員的吸煙史及接觸吸煙患者情況 118例社區醫務人員中108例從未吸過煙;10例有吸煙史者全部為男性，占男性醫務人員的41.7%，其中8例為現在吸煙者，2例已戒煙。71例 (60.2%)社區醫務人員的家庭成員正在吸煙，其中有子女的家庭40例(56.3%)。

社區醫務人員日常生活中對于身旁有人吸煙時的反應依次是:自己離開67例 (56.8%)、勸吸煙者戒煙23例 (19.5%)、不予理會20例 (16.9%)、請吸煙者離開8例 (6.8%)。在過去12個月的工作中，醫務人員接觸吸煙患者的具體情況見表2。

表2 社區醫務人員接觸吸煙患者的情況 (n=118)Table 2 The smoking patients that community medical staff contacted with

2.2 社區醫務人員提供戒煙干預的知識掌握情況 118例社區醫務人員中38例 (32.2%)參與過戒煙干預方面的培訓，其中21例為醫生、17例為護士。社區醫務人員對吸煙危害正確回答率最低的3項內容分別是“停留在一個含有石棉的房間與在一個有很多人吸煙的房間，其危險程度相近”“吸煙對健康的危害與空氣污染對健康的危害相似”“被動吸煙不存在所謂的安全暴露水平” (見表3)。醫務人員對主動吸煙可增加甲狀腺癌、腎癌危險性的知曉率較低 (見表4);對被動吸煙可增加乳腺癌、中耳疾病危險性的知曉率較低 (見表5)。社區醫務人員對戒煙藥物的知曉率:尼古丁貼片46.6%(55例)，尼古丁咀嚼膠43.2%(51例)，鹽酸安非他酮緩釋片18.6% (22例)，伐尼克蘭12.7%(15例)。

表3 社區醫務人員對吸煙危害的認知情況〔n=118，n(%)〕Table 3 Awareness of smoking hazards in community medical staff

表4 社區醫務人員對主動吸煙可增加疾病危險性的知曉率〔n=118，n(%)〕Table 4 Awareness of diseases caused by active smoking in community medical staff

2.3 社區醫務人員對控煙與戒煙干預的態度 社區醫務人員對控煙與戒煙干預的態度條目中，除“醫護人員對吸煙者進行戒煙干預是行之有效的”“給予患者簡短的 (如3分鐘)戒煙忠告是有效的”兩項條目外，對其他條目的同意率均高于90.0%(見表6)。

2.4 社區醫務人員提供戒煙干預的實際行為 社區醫務人員中，各項戒煙干預經常 (≥1次/d)提供者均不足20.0%，“解釋吸煙和被動吸煙的危害”和“勸說吸煙者戒煙，強化吸煙者的戒煙意識”有時 (＜1次/d但＞1次/周)提供者占45.8%(54例)和36.4%(43例)，見表7。

表5 社區醫務人員對被動吸煙可增加疾病危險性的知曉率〔n=118，n(%)〕Table 5 Awareness of diseases caused by passive smoking in community medical staff

表6 社區醫務人員對控煙與戒煙干預的態度〔n=118，n(%)〕Table 6 Attitude towards tobacco control and smoking cessation in community medical staff

表7 社區醫務人員提供戒煙干預的實施頻率〔n=118，n(%)〕Table 7 Frequency of implementing smoking cessation interventions in community medical staff

3 討論

3.1 社區醫務人員提供戒煙干預的知識存在欠缺 吸煙成癮 (尼古丁依賴或煙草依賴)是一類精神活性物質濫用所導致的慢性疾病，吸煙成癮者具有戒煙意愿差、戒煙成功率低、復吸率高的特點。因此，社區醫務人員作為健康專業人士，在幫助吸煙人群建立戒煙信心、掌握正確戒煙方法、應對戒斷癥狀等各方面應當發揮積極有效的作用。這就要求社區醫務人員必須具備充分的相關專業知識，才能勝任提供戒煙干預的角色。

本調查顯示，社區醫務人員對吸煙危害的正確認識仍存在欠缺的地方:關于主動吸煙，僅有8.5%知曉吸煙危害甚于空氣污染，6.8%知曉吸煙危害甚于石棉，45.8%知曉吸煙危害甚于飲酒;關于被動吸煙，僅有39.8%知曉被動吸煙不存在所謂的安全暴露水平，66.9%知曉吸焦油含量低的香煙并不是戒煙以外的一種安全的做法。社區醫務人員對主動吸煙能增加肺癌之外的其他癌癥 (甲狀腺癌、腎癌)、白內障、糖尿病等疾病危險性的知曉率低;對被動吸煙能增加乳腺癌與中耳疾病危險性也認識不足。另外，僅有68.6%認識到藥物療法可以提高戒煙率，對戒煙藥物的知曉率也非常低(均不足50.0%)，僅有12.7%知道伐尼克蘭。這些知識的欠缺，會明顯減弱社區醫務人員對居民進行煙草危害宣傳和提供專業戒煙干預的力度和效果。

分析社區醫務人員對吸煙危害認識不足的原因如下:首先，除了公共衛生專業，國內大多數醫學專業的課程設置中并沒有專門針對煙草控制的必修和選修課程［4－6］;并且醫學院校的課程中往往只介紹煙草相關疾病，很少會介紹具體的戒煙方法 (包括戒煙藥物的使用)，這些均會導致醫學生在走向工作崗位時儲備的戒煙干預知識非常缺乏。另外，本調查發現僅有32.2%的社區醫務人員在工作期間參與過戒煙相關培訓，可見在職繼續教育中戒煙相關內容的培訓明顯不足，不能滿足當前控煙工作的迫切需要。

3.2 社區醫務人員對戒煙/控煙工作持積極態度 本調查顯示:絕大多數社區醫務人員對戒煙/控煙工作持積極態度，99.2%的社區醫務人員認同立法對于控煙工作的重要性，會成為今后控煙法律實施的強有力支持者。面對我國男性醫生吸煙率較高的現實情況［7］，96.6%的社區醫務人員表示認同醫護人員應成為不吸煙的榜樣。這種積極態度表明:如果配合有力的戒煙干預，我國男性醫務人員的吸煙率有望得到控制。

同時需要注意的是，社區醫務人員對簡短戒煙忠告(如3分鐘的戒煙忠告)的認可度為78.8%，還有待提高。盡管每次戒煙干預的時間越長，戒煙成效越好，但結合我國醫療衛生機構就診人數多、工作負擔重的現狀，3分鐘的戒煙干預無疑具有更高的可行性和更好的可操作性。有研究顯示，沒有接受過治療的吸煙者每年戒煙的平均比例為2%，而臨床醫生的簡短建議就會使戒煙6個月或6個月以上的人數增加2%，3分鐘以下的簡短建議亦可使戒煙成效增加30%［8］。

3.3 社區醫務人員提供戒煙干預的行為亟須加強 目前國內已有較多關于社區戒煙干預效果的研究，如社區干預對人群的吸煙知識態度及行為的影響［9］、基于健康信念模式的社區控煙心理干預［10］、以社區護士為主導的戒煙干預［11］等，研究結果均顯示:作為接觸居民的一線工作人員，社區醫務人員在戒煙/控煙的工作中可以發揮十分積極的作用。

但本調查卻顯示，在臨床實際工作中，社區醫務人員提供戒煙干預的行為并不樂觀，超過50%的醫務人員能夠有時和經常提供戒煙干預的內容僅包括兩項:“解釋吸煙和被動吸煙的危害 (59.3%)”“勸說吸煙者戒煙，強化吸煙者的戒煙意識 (51.7%)”，其余戒煙干預行為的實施頻率均嚴重不足，如從未或極少評估吸煙者對尼古丁的依賴程度、從未或極少協助吸煙者制定戒煙計劃、從未或極少向戒煙者提供隨訪以促進其實施戒煙計劃、從未或極少向吸煙者提供有關自助戒煙的輔導材料、從未或極少建議吸煙者采用藥物方法戒煙、從未或極少鼓勵戒煙失敗者嘗試再次戒煙的醫務人員所占比例非常高。可見，提供戒煙干預目前還沒有成為社區醫務人員日常工作的重要組成部分。防治慢性病是社區醫務工作的主要內容，而吸煙又是與慢性病密切相關的四大危險生活方式之一，是可控、可干預的［12］。因此，提供戒煙干預應當并且必須成為社區醫務人員所承擔的重要角色。

另外，由于社區居民主動向醫務人員尋求戒煙干預的比例非常低［13］，社區衛生服務中心應該更多地與上級醫院、社區居委會等組織合作，開展形式多樣的活動吸引居民，動員尚未準備戒煙者建立戒煙動機，同時為準備戒煙者提供專業的幫助和支持。然而，本調查中從未或極少與上級醫院合作進行戒煙干預、從未或極少與社區其他組織 (居委會等)合作進行戒煙干預的社區醫務工作者均占50.0%以上。本調查4家社區衛生服務中心中僅有1家開設了戒煙門診，并且只針對有戒煙意愿的吸煙者進行干預。這些現狀均局限了戒煙干預在社區居民中的普及和知曉程度。

3.4 小結 中國臨床戒煙指南指出:完整的戒煙干預過程應包括戒煙意愿的建立、煙草依賴程度的評估、實施戒煙干預、隨訪、應對復吸等一系列工作［14］。因此，有效的社區戒煙干預應該以戒煙門診為主體，全體醫務人員共同參與，并且與上級醫院、與社區居委會等組織共同合作，這樣才能真正實現從心理和生理上幫助吸煙者戒斷煙草依賴的目的。另一方面，培訓可以在一定程度上提高醫務人員的知識及健康教育提供能力，但培訓效果取決于培訓時間、培訓次數以及培訓內容在工作中的具體應用［15－16］。因此，要想真正提高社區醫務人員的戒煙干預能力，就必須在社區衛生服務機構中建立長期、連續、系統的培訓體系，尤其是培訓將戒煙干預的理論與實際相結合的工作能力。

本研究僅抽取了北京市4家社區衛生服務中心的醫務人員，調查樣本有限，缺乏郊區縣的相關資料，不能全面反映北京市的整體情況。今后可進一步在本研究結果的基礎上，調查了解更多城區和郊區縣的戒煙干預現狀，分別制定適合北京市城區和郊區縣社區醫務人員的戒煙干預培訓方案，并進行針對社區居民、尤其是慢性病患者的戒煙干預的前瞻性研究。

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15 Mackert M，Ball J，Lopez N.Health literacy awareness training for healthcare workers:improving knowledge and intentions to use clear communication techniques ［J］.Patient Education and Counseling，2011，85(3):e225－e228.

16 陳倩，謝華，彭明輝，等.上海社區衛生服務人員健康教育的培訓效果評價［J］.中國全科醫學，2011，14(4):358－360.