上海市社區全科醫生控煙服務態度及其影響因素研究

韓海燕，劉 瑤，傅士杰，李慧，祝墡珠，江孫芳

我國是世界上最大的煙草生產和消費國，也是吸煙相關疾病的多發國家。控煙是當務之急，也是我國目前提高健康水平花費最少、獲益最大的一項重要措施［1］。醫生是幫助吸煙者戒煙的最佳人選，70%～90%的吸煙者每年與醫生接觸，而70%的戒煙成功者是通過醫生的勸告實現的［2］。社區衛生服務中心每年有大量的并且不斷增長的就診人群，因此社區全科醫生是開展控煙人群干預最有力的實施者［3］。然而，目前國內多側重于專科醫生的控煙服務研究［4－6］，對于社區全科醫生控煙服務態度的研究較少［7－8］。基于以上情況，本研究以問卷調查的形式對社區全科醫生在日常工作中提供控煙服務的態度進行調查，并對其影響因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2013年2—7月，根據上海市行政區縣中社區衛生服務中心的數量，在各區縣中采用隨機數字表法選擇1～3個社區衛生服務中心，最終從17個行政區縣共抽取了36個社區衛生服務中心 (其中9個位于郊縣)的所有目前從事臨床工作的社區全科醫生854例。

1.2 研究方法 采用橫斷面調查，使用自行設計的調查表進行信息收集，包括人口學信息、吸煙狀況、控煙服務態度和控煙服務知識等。

1.3 評價指標

1.3.1 吸煙狀況 吸煙者:截止到調查當時，累計吸煙超過100支者;現在吸煙者:符合吸煙者的定義，在調查前30 d內吸過煙者，包括經常吸煙者和偶爾吸煙者;非吸煙者:截止到調查當時，累計吸煙未超過100支者;戒煙者:符合吸煙者的定義，但在調查時已不再吸煙者;戒煙率:戒煙者與吸煙者的比值。

1.3.2 控煙服務態度 調查表中相關題目共8項，根據5A戒煙法，即詢問 (Ask)、建議 (Advice)、評估(Assess)、幫助 (Assist)和安排隨訪 (Arrange)制定［9－10］:題目1，醫生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率;題目2，醫生應當常規詢問患者的吸煙情況;題目3，醫生應當對吸煙者的戒煙意愿和所處狀況進行評估;題目4，醫生應當常規勸誡吸煙患者戒煙;題目5，醫生應當為吸煙者提供戒煙服務;題目6，醫生應當對戒煙的患者進行隨訪;題目7，醫生應當接受戒煙相關知識和技能的培訓;題目8，醫療保險應當支付醫生提供的戒煙服務。以上題目同意計1分，不同意或不確定計0分，各項評分相加后求平均值，高于平均值為控煙服務態度積極，低于平均值為控煙服務態度消極。

1.3.3 控煙服務知識 調查表中相關題目共10項，根據2007年中國臨床戒煙指南制定［9］:題目1，煙草依賴是一種精神神經疾病;題目2，我國男性成人吸煙率為50%～60%;題目3，我國男性人群中吸煙率最高的年齡段為45～64歲;題目4，我國發布了臨床戒煙指南;題目5，Fagerstorm量表的用途;題目6，戒煙的方法;題目7，上海市有醫院開設戒煙門診;題目8，上海市有戒煙熱線;題目9，戒斷癥狀的表現;題目10，戒斷癥狀的消失時間。以上題目選擇正確或知道計1分，選擇錯誤或不知道計0分，各項評分相加后求平均值，高于平均值為控煙服務知識掌握較好，低于平均值為控煙服務知識掌握較差。

1.4 統計學方法 建立數據庫 (EpiData)，調查表數據由雙人錄入，錄入錯誤率＜0.05%。使用SPSS 20.0軟件進行相關數據的統計分析，計數資料采用χ2檢驗;影響因素的分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 社區全科醫生的一般情況 此次調查共發放問卷854份，回收有效問卷827份，回收率為96.8%。827例社區全科醫生中男310例 (37.5%)、女517例(62.5%)。年齡23～60歲，平均 (39.7±9.1)歲，31～40歲者占50.7%;本科及以上學歷者占79.4%;中級及以上職稱者占77.8%;西醫全科醫生占83.6%;工作年限11～20年者占44.5%;從未參加過控煙技能培訓者占75.0%(見表1)。

2.2 全科醫生的吸煙狀況 827例社區全科醫生的總吸煙率為15.7%，總戒煙率為29.2%(見表2)。

2.3 控煙服務態度 社區全科醫生中，78.2% (647例)同意醫生應當常規詢問患者的吸煙情況，86.1%(712例)同意醫生應當常規勸誡吸煙患者戒煙，80.1%(662例)同意醫生應當接受控煙相關知識和技能的培訓，74.8%(618例)同意醫療保險應當支付醫生提供的控煙服務，其余題目的同意率均不足70.0%，同意率最低的題目是醫生應當對戒煙的患者進行隨訪(53.2%，440例，見圖1)。

不同性別、學歷、吸煙狀況的社區全科醫生控煙服務態度間差異均無統計學意義 (P＞0.05)，不同年齡、職稱、執業類別、工作年限，是否曾接受控煙技能培訓及控煙服務知識掌握情況不同的社區全科醫生控煙服務態度間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

本調查中現在吸煙者均為男性，其中45.7%控煙服務態度消極;男性社區全科醫生中戒煙者及非吸煙者中37.2%(81例)控煙服務態度消極，62.8%(137例)控煙服務態度積極，不同吸煙狀況的男性社區全科醫生控煙服務態度間差異無統計學意義 (χ2=1.951，P＞0.05)。

表1 827例社區全科醫生的一般情況Table 1 The general data of 827 GPs

表2 827例社區全科醫生的吸煙狀況Table 2 Smoking status of 827 GPs

2.4 控煙服務態度影響因素分析 社區全科醫生控煙服務態度影響因素的Logistic回歸分析中各指標的賦值情況見表4。單因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、中級及以上職稱、中醫全科、工作年限、曾接受控煙技能培訓、掌握控煙服務知識較好對社區全科醫師控煙服務態度的影響有統計學意義 (P＜0.05，見表5)。以是否具有積極的控煙服務態度為因變量 (態度積極為1，態度消極為0)，以上述單因素Logistic回歸分析有統計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析(選用Backward:Wald法，入選水平為0.05，剔除水平為0.10)，結果顯示年齡、執業類別、曾接受過控煙技能培訓以及控煙服務知識較好是社區全科醫生控煙服務態度的影響因素 (P＜0.05，見表6)。

表3 不同特征的社區全科醫生控煙服務態度比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of attitudes to providing smoking cessation services in GPs with different characteristics

表4 社區全科醫生控煙服務態度影響因素的Logistic回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of Logistic regression of the attitudes'associated factors

圖1 827例社區全科醫生的控煙服務態度Figure 1 Attitudes to providing smoking cessation services in 827 GPs

表5 社區全科醫生控煙服務態度影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 5 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

表6 社區全科醫生控煙服務態度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the attitude of providing smoking cessation services in GPs

3 討論

本次調查涉及上海市除盧灣區外的所有區縣，共調查了36家社區衛生服務中心的827例社區全科醫生，較為全面地反映了上海市社區全科醫生對控煙服務的態度，并對其影響因素進行了分析，為進一步提高社區全科醫生的控煙服務態度及控煙政策的制定提供了參考依據。

知－信－行理論 (KAP理論)表明:行為改變是目標，為達到行為改變必須有知 (知識和學習)作為基礎，要有信 (正確的信念和積極的態度)作為動力［11－12］，即首先要有一定的知識和積極正確的態度，才有可能實現行為的轉變。社區全科醫生作為居民健康的守門人，在煙草控制工作中起著至關重要的作用，而社區全科醫生對控煙服務的態度則直接決定著其是否能夠發揮積極的控煙作用。因此，了解社區全科醫生的控煙服務態度具有重要意義。

目前國內外普遍認同的戒煙方法是5A法，即詢問(Ask)、建議 (Advice)、評估 (Assess)、幫助 (Assist)和安排隨訪 (Arrange)，同時，我國2007年的臨床戒煙指南中也明確提出了5A法的操作步驟，為我國醫務人員開展控煙工作提供了重要的學術支持［9］。基于此，本研究將考察控煙服務態度的題目設計為社區全科醫生對5A法的認同度，結果顯示:社區全科醫生中，78.2%同意醫生應當常規詢問患者的吸煙情況，86.1%醫生應當常規勸誡吸煙患者戒煙，然而，同意醫生應當常規評估、幫助和隨訪吸煙患者的同意率明顯降低，分別是60.5%、60.7%和53.2%。控煙服務工作中，醫生的詢問和勸誡固然重要，但是若沒有對吸煙者的戒煙愿望及個人情況進行評估，便無法知道吸煙者是否有決心戒煙，更無法提出針對性的戒煙理由;其次，煙草依賴是一種慢性高復發性疾病，其治療是一個長期過程，醫生幫助吸煙者樹立正確的觀念、選擇適當的戒煙方法及處理戒斷癥狀等非常重要;最后，吸煙者開始戒煙后，醫生的長期隨訪可以明顯提高戒煙的成功率，防止復吸［10］。本調查顯示，目前社區全科醫生對控煙服務的理解多停留于單純的詢問和勸誡吸煙者戒煙，對提供控煙服務尚缺乏全面的認識，控煙態度不夠積極。

本調查顯示，66.3%(548例)的社區全科醫生同意醫生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率。有研究顯示，沒有接受治療的吸煙者每年的戒煙率為2%，而經臨床醫生簡短的建議就會使戒煙6個月或6個月以上者增加1倍。醫生勸導戒煙的效果與醫生勸導的程度或努力度呈正比，3分鐘以下的戒煙干預建議可使戒煙效果增加30%，3～10分鐘的戒煙干預建議可使之增加60%［13］。國際上已有充分的證據表明醫生的干預建議對于吸煙者的戒煙意愿、戒煙行為及戒煙成功的比例有重要影響。本調查中有約1/3的社區全科醫生不同意/不確定醫生的勸誡可以提高吸煙患者的戒煙率，體現出社區全科醫生對提供控煙服務的有效性還缺乏足夠自信。

本調查顯示，不同年齡、職稱、執業類別、工作年限，是否曾接受控煙技能培訓及控煙服務知識掌握情況不同的社區全科醫生控煙態度間有明顯差異;多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、執業類別、曾接受過控煙技能培訓以及掌握控煙服務知識較好是社區全科醫生控煙服務態度的影響因素。然而，2004年對我國云南省六個地區的981例男性吸煙醫務人員控煙知識、態度及行為的調查結果顯示:影響控煙態度的因素有吸煙狀況、控煙知識掌握情況及控煙行為［14］。此外，2008年我國一項針對39 248例臨床醫生戒煙服務能力現狀及影響因素的問卷調查顯示:吸煙狀況影響醫生對控煙的態度，不吸煙或已戒煙的醫生對控煙態度更為積極［5］。本調查結果未發現社區全科醫生的吸煙狀況對控煙服務態度有影響，考慮一方面是由于樣本量小，現在吸煙者僅有92例;另一方面是因為社區全科醫生現在吸煙率 (11.1%)及男性現在吸煙率 (29.7%)均較國內其他調查結果低，如2008年我國31個省 (自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團共977家醫院39 248例臨床醫生的現在吸煙率為20.4%，其中男性現在吸煙率為38.7%［5］;2010年GATS中國區的調查結果顯示醫務人員的現在吸煙率16.7%，其中男性現在吸煙率為40.4%［15］。

根據本次調查結果，雖然社區全科醫生自身的吸煙率較低，但對控煙服務態度的積極性還不夠。有必要加大對社區全科醫生控煙服務能力的培訓，樹立其控煙信心，促使其掌握戒煙方法和技能，更好地在社區幫助和指導吸煙者戒煙，降低人群吸煙率，提高居民健康水平。

1 楊功煥，胡鞍鋼.控煙與中國未來:中外專家中國煙草使用與煙草控制聯合評估報告［M］.北京:經濟日報出版社，2010.

2 周雷，李楓.簡介醫生指導吸煙者戒煙的原則和方法 ［J］.國外醫學:社會醫學分冊，2001，18(3):110－112.

3 Lancaster T，Stead L，Silagy C，et al.Effectiveness of interventions to help people stop smoking:findings from the Cochrane Library ［J］.BMJ，2000，321(7257):355 －358.

4 姜垣，李新華，吳曦，等.中國醫生吸煙與戒煙行為 ［J］.中國慢性病預防與控制，2009，17(3):224－227.

5 吳曦，楊焱，姜垣，等.我國醫生戒煙服務能力現狀及其影響因素 ［J］.中國慢性病預防與控制，2010，18(4):346－349.

6 孫亮，張玉華，呂方方，等.天津市呼吸科醫生吸煙及控煙現狀調查［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2012，7(4):328－330.

7 崔燕，羅妍，符英英，等.上海市徐匯區社區衛生服務中心醫務人員控煙干預研究 ［J］.中國健康教育，2006，22(5):339－341.

8 崔燕，羅妍，符英英，等.上海市徐匯區社區衛生服務中心醫務人員吸煙相關情況調查［J］.上海預防醫學，2006，18(3):135－136.

9 王辰.2007年版中國臨床戒煙指南 (試行本)［M］.北京:人民衛生出版社，2007:12.

10 Guassora AD，Gannik D.Developing and maintaining patients'trust during general practice consultations:the case of smoking cessation advice［J］.Patient Education and Counseling，2010，78(1):46－52.

11 Abdullah AS，Rahman AS，Suen CW，et al.Investigation of Hong Kong doctors'current knowledge，beliefs，attitudes，confidence and practices:implications for the treatment of tobacco dependency ［J］.Journal of the Chinese Medical Association，2006，69(10):461 －471.

12 Pipe A，Sorensen M，Reid R.Physician smoking status，attitudes toward smoking，and cessation advice to patients:an international survey［J］.Patient Education and Counseling，2009，74(1):118 －123.

13 Stead LF，Bergson G，Lancaster T.Physician advice for smoking cessation ［J］. Cochrane Database SystRev， 2008， 2 (2):CD000165.

14 王曉鋒，吳錦屏，保天行，等.吸煙醫務人員控煙知識，態度，行為及其影響因素分析 ［J］.中國行為醫學科學，2004，13(2):201－203.

15 Yang GH.Global Adult Tobacco Survey(GATS):China 2010 Country report［M］.Beijing:China Sanxia Press，2011:8－13.