戒煙治療措施及其在社區衛生服務中的應用

曾 恒，傅士杰，劉 瑤，祝墡珠，江孫芳

世界衛生組織已將煙草依賴作為一種慢性疾病列入國際疾病分類，并確認吸煙是人類健康的最大威脅［1］。我國是世界上最大的煙草生產和消費國，目前有3億吸煙者，其中一半以上的男性是現在吸煙者［2］，其所造成的疾病負擔嚴重，因此控煙工作刻不容緩。

吸煙是醫生職業生涯中面對的最大的可預防的致病因素，醫生降低吸煙危害最直接的方法就是幫助患者戒煙［3］。社區或基層衛生服務是我國醫療衛生服務的一線，社區衛生服務中心就診男性患者中現在吸煙率為44.8%。鼓勵戒煙是社區醫師和護理人員提高患者生活質量和延長患者壽命最有效的方法［4］。社區醫生的服務人群廣泛，因此在控煙工作中處于中心地位［5］。由此可見，探討戒煙措施及其在社區衛生服務中的應用價值顯得尤為重要。

戒煙治療主要包括藥物療法和非藥物療法，非藥物療法又包括行為療法、動機訪談、催眠療法、厭惡療法、運動療法等［6］。治療煙草依賴最佳的方案是藥物療法和心理、行為療法的聯合應用［7］。對于廣大社區衛生服務工作者來說，選擇有應用價值的戒煙方法非常重要。本文將探討各項戒煙治療措施及其在社區中的應用價值，為在社區參與控煙的衛生服務工作者提供參考。

1 藥物療法

藥物療法是近十余年來研究和應用最多的一種戒煙方法。除非存在一些藥物使用的禁忌證 (如妊娠等)，否則臨床醫師應該給每位嘗試戒煙的人開具戒煙藥物［8］。2008年美國公共衛生署頒布的《煙草使用和依賴治療的臨床實踐指南》(2008版)推薦了7種具有確切戒煙效果的一線臨床戒煙用藥，包括5種尼古丁替代治療 (NRT)制劑 (咀嚼膠、貼劑、吸入劑、鼻噴劑及舌下含片)及2種非尼古丁類戒煙藥 (鹽酸安非他酮緩釋制劑和伐尼克蘭)［4］。

1.1 NRT 吸煙成癮的主要物質基礎是尼古丁。尼古丁替代藥物用于戒煙的原理在于其以非煙草的方式提供尼古丁，但尼古丁的含量遠低于煙草中尼古丁的含量，從而達到降低吸煙沖動、減輕戒斷癥狀、避免煙草中有害物質對機體的毒害作用。一項對686名計劃戒煙的吸煙者的研究結果顯示:在戒煙后1年內，高依賴度組中接受安慰劑或2、4 mg尼古丁咀嚼膠治療的吸煙者，其相應的戒煙率分別為6.1%、15.7%、20.7% (P=0.002)，尼古丁咀嚼膠的戒煙成功率較安慰劑組提高2倍以上［9］。在社區進行的一項研究顯示，大多數堅持使用NRT進行戒煙的吸煙者其戒煙效果與處方量密切相關，NRT的處方量越大，戒煙的成功率越高［10］。NRT的缺點是有繼發依賴的風險，但其發生率較低;此外，尚有一些不良反應如眩暈、頭痛、胃腸道不適、呃逆、惡心、嘔吐、下頜關節疼痛、口腔或咽喉痛等，但多為輕微或可逆的。

1.2 鹽酸安非他酮 鹽酸安非他酮原本是一種抗抑郁藥物，后來發現其有輔助戒煙的作用，于1997年開始用于戒煙治療［11］。該藥物直接作用于煙堿成癮通路，增加腦內多巴胺和去甲腎上腺素的含量，達到消除吸煙渴望、減輕戒斷癥狀的目的。Tonstad等［12］通過檢索Cochrane煙草成癮組試驗注冊資料庫，對隨機、雙盲、對照的多項研究進行了分析，發現隨著鹽酸安非他酮劑量的增加，戒煙率也不斷增加，其中3項研究報道了12個月的戒煙率，安非他酮組戒煙率為27%～30%、對照組為12%～16%，持續戒煙率安非他酮組為18%～22%、對照組僅為6%～11%。對社區居民進行的一項研究顯示，在戒煙成功率上，鹽酸安非他酮 (19.1%)較安慰劑 (10.6%)有明顯優勢［13］。同時，鹽酸安非他酮的使用安全、簡單，耐受性和順應性好，無成癮性，停藥后不會發生反彈，因此適合在社區中應用。

1.3 酒石酸伐尼克蘭 是一種較新的輔助戒煙藥物，是一種高選擇性α4β2受體部分激動劑，具有激動劑和拮抗劑的雙重活性，可緩解對尼古丁的渴望與戒斷癥狀，并可阻斷尼古丁與受體的結合，減少腦內多巴胺的釋放，從而降低吸煙的獎賞效應。張靜等［14］的研究顯示，治療組9～12周的持續戒煙率、9～24周的長期戒煙率及第12周的時點戒煙率均高于安慰劑對照組 (P＜0.05)。國外對于社區居民的一項研究顯示，酒石酸伐尼克蘭 (27.6%)的戒煙成功率較安慰劑 (10.6%)有明顯優勢［13］。酒石酸伐尼克蘭片常見的不良反應包括惡心、失眠、夢境怪異、頭痛、口干、便秘和頭暈，罕有嚴重不良反應，且嚴重不良反應多為輕～中度。因此，酒石酸伐尼克蘭的戒煙效果較好，安全性較高，但是由于其是一種較新的輔助戒煙藥物，進入中國市場的時間不長，尚未進入醫保范疇，目前存在價格昂貴的問題。社區衛生服務中心面對的大多是社區居民，經濟承受能力有限，限制了其在社區的應用。社區衛生服務工作者可根據不同人群有選擇地進行使用。

2 非藥物治療

2.1 運動療法 戒煙治療的良好開端首先需要有效地抑制吸煙者對煙草的渴望，延長吸煙間隔，減輕對尼古丁的依賴;其次需要緩解戒斷癥狀。有研究表明，運動有助于抑制戒煙者對煙草的渴望，緩解戒斷綜合征，與靜坐相比，運動組在運動過程中及運動后對吸煙的渴望均低于對照組，對戒斷綜合征也能有一定程度的緩解［15］。運動多作為藥物療法的一項重要補充措施，可提高戒煙的成功機會。由于其簡單易操作，可作為社區戒煙的輔助治療之一。

2.2 心理和行為療法 吸煙者對煙草的成癮性不僅有尼古丁的軀體性依賴，也有心理依賴，從而使戒煙行為屢遭挫敗。我國青島的一項研究采用健康信念模式的心理干預方法進行團體培訓，干預方法包括提高對吸煙危害及放棄煙草所帶來的健康效益的認識、糾正錯誤認知、樹立健康信念、應對戒煙障礙的技巧及戒煙自我效能的訓練等，結果顯示干預組治療6個月后戒煙率達到32.16%，高于對照組的9.16%［16］。

戒煙專業人員接受吸煙者個別戒煙咨詢有助于吸煙者嘗試戒煙并獲得成功。一項Cochrane系統評價比較了個體咨詢與最低限度行為干預的戒煙效果，共納入了30項研究中的7 000例研究對象，結果顯示，與最低限度行為干預相比，戒煙個體咨詢的戒煙率較高〔RR=1.39，95%CI(1.24，1.57)〕;進一步對所有使用尼古丁替代治療的研究對象進行亞組分析顯示，個體咨詢的效果較遜色〔RR=1.27，95%CI(1.02，1.59)〕;系統評價結論認為個體咨詢有助于吸煙者戒煙［17］。群體行為治療可為個人提供戒煙的相關技能，并能提供相互的支持。一項Cochrane系統評價將群體形式行為干預與自助戒煙或無任何干預的戒煙進行比較，同時將群體治療與個體咨詢的效果進行比較，共納入13個研究，結果顯示群體治療組的戒煙成功率較高〔n=4 375，RR=1.98，95%CI(1.60，2.46)〕，但與高質量的個體咨詢相比，還沒有更多的證據［18］。

2.3 自我干預 自我干預性戒煙是指吸煙者通過自我戒煙計劃而獨立完成戒煙的行為。一項Cochrane系統評價分析了12項研究，比較自我干預組與對照組的戒煙效果，結果顯示與對照組相比，自我干預組戒煙效果略高 〔n=15 711， RR =1.21，95% CI(1.05，1.39)〕［19］。一項納入25項研究的Meta分析顯示，與沒有任何干預措施相比，為吸煙者提供個體化自我干預材料有助于戒煙〔n=28 189，RR=1.31，95%CI(1.20，1.42)〕，且與僅提供標準化自我干預材料者相比更為有效［19］。因此，社區醫務人員還需要動員吸煙者自身的動力以提高其戒煙成功的機會。

2.4 動機訪談 動機訪談是一種直接的、以病人為中心的行為改變咨詢技術，近年來被學者廣泛地運用于各種不同領域，包括戒煙計劃及慢性病的管理，皆取得一定效果。有研究顯示，如果時間充裕，動機訪談較簡短戒煙忠告能夠取得更好的戒煙效果［20］。羅子超等［21］的一項納入202例18歲以上在社區戒煙門診治療患者的研究顯示，動機訪談介入后，訪談組6個月持續戒煙率、6個月時點戒煙率、煙害疾病嚴重性認知與戒煙利益性認知等得分均較對照組有明顯增加。故建議社區醫生對吸煙者進行簡短的戒煙忠告，將其轉診至戒煙門診進行動機訪談，以提高戒煙成效。

3 戒煙干預策略

上述戒煙方法的使用只有在吸煙者有意愿進行戒煙的基礎上方能奏效，因此在社區衛生服務中醫生需要采用一定的策略來發現吸煙者，評估其吸煙狀況，促進其戒煙，并予以指導和隨訪。鑒于臨床醫生接診患者的時間有限，來自多學科的加拿大煙草控制專家在汲取了包括美國、歐洲、澳大利亞等多個國際戒煙指南和相關文獻的基礎上，總結了基層衛生服務中的最佳戒煙干預策略，即30秒2A和3分鐘5A的戒煙干預策略。5A戒煙干預策略是目前臨床上常用的戒煙方法，2A方法是通過簡短的30秒干預，接診醫生完成對就診者吸煙情況的詢問并采取戒煙干預［5］，如有需要可進一步制定戒煙計劃并予以實施 (見圖1)。在我國社區衛生服務中醫生接診患者眾多，這也不失為一個好方法。

圖1 基層衛生服務中最佳戒煙干預策略Figure 1 The best smoking cessation interventions strategy in community health service

綜上所述，對于活躍于控煙工作一線的廣大社區衛生服務工作者，應結合臨床工作、采用有效的控煙策略、加強對煙民的行為和心理治療，同時根據不同煙民的經濟條件及藥物耐受情況，選擇合適的戒煙輔助藥物，將藥物療法和心理、行為療法有機結合，從而達到戒煙效果的最大化。

1 姜垣，楊焱.戒煙門診操作指南［M］.北京:人民衛生出版社，2008:8－63.

2 GATS China(2010)Global Adult Tobacco Survey data:China Country Report:17 Aug 2010 ［EB/OL］.http://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/china/en/htm.

3 王辰.2007年版中國臨床戒煙指南 (試行本)［M］.北京:人民衛生出版社，2007:12.

4 Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel，Liaisons，and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence:2008 update.A U.S.Public Health Service Report［J］.Am J Prev Med，2008，35(2):158 －176.

5 McIvor A，Kayser J，Assaad JM，et al.Best practice for smoking cessation interventions in primary care ［J］.Can Respir J，2009，16(4):129－134.

6 閆育平，董碧蓉，尹相利，等.戒煙方法的循證醫學證據［J］.現代預防醫學，2008，35(16):3118－3121.

7 許桂華.醫院控制吸煙指導手冊［M］.北京:中國控制吸煙協會，2007:72.

8 Le Foll B，George TP.Treatment of tobacco dependence:Integrating recent progress into practice ［J］.Can Med Assoc J，2007，177(11):1373－1380.

9 Garvey AJ，Kinnunen T，Nordstrom BL，et al.Effects of nicotine dose by level of nicotine dependence ［J］.Nicotine Tob Res，2000，2(1):53－63.

10 Hollands GJ，Sutton S，McDermott MS，et al.Adherence to and consumption of nicotine replacement therapy and the relationship with abstinence within a smoking cessation trial in primary care［J］.Nicotine and Tobacco Research，2013，15(9):1537 －1544.

11 羅振福.戒煙藥物現狀簡評及 Zyban簡介 ［J］.天津藥學，2001，13(5):4－5.

12 Tonstad S.Bupropion as an aid for smoking cessation ［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2002，122(27):2612－2615.

13 Cahill K，Stevens S，Lancaster T.Pharmacological treatments for smoking cessation［J］.JAMA，2014，311(2):193－194.

14 張靜，陳保元，等.酒石酸伐尼克蘭片戒煙的療效和安全性評價［J］.國際呼吸雜志，2012，32(8):592－595.

15 Taylor AH，Ussher MH，Faulkner G.The acute effects of exercise on cigarette cravings，with drawal symptoms，affect and smoking behaviour:a systematic review ［J］.Addiction，2007，102(4):534 －543.

16 林永峰，孫健平.健康信念模式的社區控煙心理干預研究［J］.中國全科醫學，2010，13(3):775－777.

17 Lancaster T，Stead LF.Individual behavioural counselling for smoking cessation［DB/CD］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2005，2:CD001292.

18 Stead LF，Lancaster T.Group behaviour therapy programmes for smoking cessation［DB/CD］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2005，2:CD001007.

19 Lancaster T，Stead LF.Self－help interventions for smoking cessation［DB/CD］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2005，3:CD001118.

20 Soria R，Legido A，Escolano C，et al.A randomized trial of motivational interviewing for smoking cessation ［J］.Brit J Gen Practice，2006，56(531):768－774.

21 羅子超，楊永瑤，等.動機性訪談的戒煙效果之研究［C］.第六屆兩岸四地煙害防制交流研討會論文集，南京，2012.