以下肢缺血為主要臨床表現的急性主動脈夾層的臨床特點及影響因素研究

郭治國，張玉梅，鄭亞安，馬青變

急性主動脈夾層 (AAD)是嚴重威脅患者生命的心血管急癥，年發病率為30/100萬［1］，且死亡率較高［2］，如不及時診斷和治療，50%的患者于48 h內死亡，90%于3個月內死亡［3］，早期識別干預有助于降低病死率［4］。AAD的典型表現有助于臨床醫師的早期識別［5］。主動脈夾層具有沿主動脈縱行擴展特性，如累及主動脈不同分支而出現相應缺血表現時可使臨床表現不典型。更重要的是，伴有這類缺血的AAD患者病死率明顯高于無缺血患者［6］，所以更需引起臨床醫師的關注。目前對于以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者的臨床研究較少，本研究對比分析了以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者和非下肢缺血AAD患者的臨床特點，以增強臨床醫師對本病的警惕性，提高診斷率，降低其病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2002年1月—2013年1月北京大學第三醫院連續收治的明確診斷為AAD的患者147例，將19例以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者作為下肢缺血組。從同期收治的非下肢缺血ADD患者中通過隨機數字生成器方式隨機抽取64例作為非下肢缺血組。均排除發病至就診時間超過2周的亞急性或慢性患者，創傷性、醫源性主動脈夾層患者，單純急性主動脈壁內血腫、滲透性潰瘍及主動脈瘤患者。

1.2 診斷標準 AAD通過全主動脈計算機斷層掃描血管造影術 (CTA)、磁共振血管造影術 (MRA)或主動脈造影檢查，發現存在真腔、假腔或分離內膜片而確診。下肢缺血的診斷依據為下肢疼痛、感覺異常、無力、股動脈搏動明顯減弱或消失、皮膚蒼白。腎缺血的診斷依據為少尿、無尿或肌酐水平升高超過177 μmol/L(2.0 mg/dl)。腸系膜缺血的診斷依據為急性腹痛、代謝性酸中毒或有明顯腸缺血證據［7］。

1.3 研究方法 對兩組患者的臨床資料進行回顧性分析，對比分析兩組患者的性別、年齡、既往史、臨床癥狀和體征及實驗室檢查結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，正態分布的計量資料以 ()表示，兩組間比較采用t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數 (四分位數間距) 〔M(QR)〕表示，兩組間比較采取非參數Mann－Whitney檢驗;計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗;采用多因素非條件Logistic回歸分析檢驗以下肢缺血為主要臨床表現AAD患者的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 兩組患者的性別、年齡及既往史間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 臨床資料比較 兩組患者的背痛、腹痛、腸系膜缺血、Standford A型發生率及血D－二聚體水平間差異均有統計學意義 (P＜0.05)，其余指標間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析 以背痛、腹痛、腸系膜缺血、血D－二聚體水平和Standford A型作為自變量，以是否發生下肢缺血AAD作為因變量進行Backward:LR回歸分析，以P≤0.05為納入標準，P＞0.05為排除標準。結果顯示背痛、血D－二聚體水平、Standford A型是以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者的影響因素 (P＜0.05，見表3)。

表2 兩組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表3 以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析Table 3 Multivariate unconditional Logistic regression analysis on influencing factors for AAD with lower limbs ischemia patients

2.4 診斷結果 19例以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者中初步診斷未考慮主動脈夾層者10例(52.6%)，其中誤診為急性腦血管病3例、下肢動脈狹窄或栓塞2例、脊髓炎1例、腎結石1例、腸梗阻1例、消化道出血1例、膽囊炎1例。

3 討論

3.1 AAD是嚴重威脅患者生命的心血管急癥，是急診科日常工作中常需要面對的危重癥。AAD臨床表現多樣，但臨床醫生對本病多樣性的認識不足、警惕性不高，早期易造成誤診［8］。早期識別對AAD患者的預后至關重要，因為從開始出現癥狀，每延長1 h，AAD患者的早期死亡風險增加1% ～2%［9］。以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者，由于其主要表現為下肢無力、麻木或疼痛癥狀，常誤導臨床醫師考慮其他疾病而延誤診斷和治療，增加了夾層進一步擴大的風險。本組19例以下肢缺血為主要臨床表現的患者中10例初始診斷為其他疾病，提示臨床醫師對本病的認識不足。

3.2 本研究顯示，以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者占AAD患者總數的12.9%，提示此類患者臨床上并不罕見。近年來的研究顯示，14.5%的Standford A型AAD患者出現肢體動脈灌注不足的表現，且肢體動脈灌注不足在各種臟器動脈灌注不足中所占比例最高，最常發生［10］。Bossone 等［11］報道，Standford A 型 AAD 患者中有近10%出現下肢動脈灌注不足，其他研究顯示，6.8% ～30.0%的AAD患者出現下肢動脈灌注不足［6，12］。

3.3 根據Standford分型可將AAD分為A、B兩型。所有侵及主動脈近段即升主動脈的夾層為A型，否則為B型。本研究顯示，下肢缺血組Standford A型發生率高于非下肢缺血組，提示Standford A型更易出現在下肢缺血患者中。既往研究亦發現，Standford A型AAD患者的下肢缺血發生率高于B型患者 (27%和17%)，且通過直接的 (中心)胸主動脈修復，92%的主動脈夾層所致的外周脈搏缺失可以恢復［13］。另一研究也顯示，近段主動脈修補術后78%下肢動脈灌注不足的患者脈搏缺失恢復而不需要進一步的手術處理［14］。這些結果從側面說明，主動脈近段病變 (Standford A型)對遠段下肢病變有重要影響。近年來有研究發現，Standford A型AAD患者住院病死率顯著高于B型，Standford A型是AAD患者死亡的獨立危險因素［2］，所以及早識別AAD患者的Standford分型具有重要意義，臨床上應對懷疑有下肢缺血的AAD患者及早完善CTA等檢查，以早期明確分型。

3.4 臨床表現方面，下肢缺血組背痛的發生率較非下肢缺血組低，這可能與下肢缺血組Standford B型患者所占比例較低有關，因Standford B型AAD患者更容易表現為肩背痛［15－16］。本研究還發現，下肢缺血組腹痛發生率較非下肢缺血組高，與近期研究報道的有下肢缺血的Standford A型AAD患者腹痛的發生率更高 (23.5%和9.2%)［14］相一致。但本研究多因素非條件Logistic回歸分析結果未顯示出腹痛是以下肢缺血為主要臨床表現的AAD患者的獨立影響因素，因此需要今后更大樣本量的臨床研究進一步明確。

3.5 血D－二聚體作為交聯纖維蛋白原的降解產物，能夠反映體內的纖溶活性，同時也能反映凝血功能。有研究發現血D－二聚體水平在急性主動脈夾層患者中明顯升高［17－19］。本研究同樣發現，下肢缺血組患者的血D－二聚水平明顯升高，這可能由于下肢缺血組夾層遠及下肢，累及范圍更廣泛、假腔更大、血栓形成數量可能更多，導致血D－二聚體水平更高。有關研究也表明，AAD夾層范圍越大，血D－二聚體水平越高［20－21］，支持本研究結果。

3.6 發生AAD時，如存在腸系膜或腎缺血，患者病死率明顯增加［22－24］。本研究顯示，下肢缺血組腸系膜缺血發生率較非下肢缺血高。雖有研究顯示下肢缺血患者存在多個臟器缺血，其中也包括腸系膜缺血［14］，但本研究結果未顯示出腸系膜缺血為獨立影響因素。另外，本研究兩組腎缺血發生率間無明顯差異。

總之，表現為下肢缺血的AAD患者并不罕見，臨床醫師需要保持足夠高的警惕性以防止誤診。以下肢缺血為主要表現的AAD患者背痛發生率較低，但血D－二聚體水平明顯升高;且Standford A型更易出現在下肢缺血AAD患者，所以對臨床上懷疑有下肢缺血的AAD患者更應及早完善CTA等檢查以明確分型，盡早給予積極的治療。本研究樣本量較小，存在一定的局限性和偏倚，還需在今后的研究中擴大樣本量并進行多中心研究。

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