彩超和D2－40免疫組化檢測對甲狀腺癌頸淋巴結轉移的診斷價值研究

周 勤，楊順實，彭彩霞

絕大多數甲狀腺癌合并有頸淋巴結轉移，而甲狀腺良性病變合并淋巴結腫大的概率很低，所以頸部及縱隔淋巴結有無腫大對甲狀腺癌的診斷有一定參考作用，但是口腔和頸部炎癥，食管、肺等部位的腫瘤同樣也可引起頸部淋巴結腫大。因此評估頸部淋巴結性質，判定是否是甲狀腺癌合并頸淋巴結轉移有重要的臨床意義。過去主要靠醫生的觸診來判斷是否有頸部淋巴結轉移，因受醫生的經驗及轉移淋巴結的大小、部位等影響，極易漏診。D2－40為抗M2A癌胚膜抗原的單克隆抗體，可識別一種相對分子質量為40 000的糖蛋白，該糖蛋白特異地表達于淋巴管內皮［1－2］，因此，該抗體對淋巴管內皮具有很強的特異度［3］。為尋求特異、簡便的診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移方法，本研究對54例甲狀腺癌患者和46例甲狀腺腺瘤患者進行了彩超檢查和D2－40檢測，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2012年12月我院收治的經手術病理確診的甲狀腺癌患者54例 (甲狀腺癌組)，其中男12例，女42例;年齡12～73歲，平均(41±5)歲;乳頭狀甲狀腺癌 (PTC)39例，濾泡狀甲狀腺癌 (FTC)7例，髓樣癌2例，未分化癌6例。甲狀腺癌組患者入選標準:(1)術前未接受過頸部淋巴結節切除或清掃術;(2)術前行頸部彩超檢查，并對淋巴結的大小、形態特點，淋巴結在頸部的位置及分布按上、中、下頸和氣管旁進行詳細描述;(3)術后對頸清掃手術切除標本進行病理檢查，并詳細描述轉移淋巴結的數量及所在分區;(4)術前均未接受放療或化療。另取甲狀腺腺瘤患者46例 (甲狀腺腺瘤組)，其中男11例，女35例;年齡23～72歲，平均 (39±6)歲;同時取20例甲狀腺腺瘤患者腺瘤旁經病理證實的正常甲狀腺組織作正常對照 (正常對照組)。3組的年齡、性別間具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 頸部淋巴結分區 根據國際通用的七分區法［4］將頸部淋巴結分為:Ⅰ區，頜下和頦下淋巴結;Ⅱ區，頸內靜脈鏈上淋巴結;Ⅲ區，頸內靜脈周圍淋巴結;Ⅳ區，頸鏈周圍淋巴結;Ⅴ區，頸外側區淋巴結;Ⅵ區，中央區淋巴結;Ⅶ區，上縱隔淋巴結。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查 采用飛利浦HD11型彩色多普勒聲像儀對54例甲狀腺癌患者進行術前彩超檢查，探頭頻率為7.5 MHz，由同一位經驗豐富的影像科醫師進行操作。按上、中、下頸及氣管旁描述頸部淋巴結的位置，其位置分別對應于七分區法的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區。

1.2.3 手術標本病理學檢查 術者將頸清掃手術切除的標本按解剖標志分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ五區并分別標識。病理科醫師根據標本標識對各區組織進行取材，獲取淋巴結并計數，觀察標本中轉移淋巴結的數量及其在各區的分布。

1.2.4 D2－40免疫組化法檢測 所有標本先用4%甲醛溶液固定，然后脫水、石蠟包埋、連續4 μm厚切片，進行免疫組化染色 (SP法)后，在顯微鏡下觀察D2－40標記的淋巴管數目。所有染色步驟按試劑盒說明書進行操作 (鼠抗人D2－40單克隆抗體、SP試劑盒、DAB顯色試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術有限公司)。用已知D2－40陽性的乳腺浸潤性導管癌標本作陽性對照;用PBS代替一抗作陰性對照。參考Weidner標準［5］計數淋巴管數目:先用低倍鏡 (×40)觀察腫瘤周邊、中心及遠端的正常組織，選擇淋巴管密度較高的區域在高倍鏡 (×200)下計數被染色的淋巴管數。染成棕色的內皮細胞或內皮細胞簇，只要與鄰近的血管、腫瘤細胞或其他結締組織分開，即計為一個淋巴管。共計數5個高倍視野下的淋巴管數目，取其平均值作為該病例的淋巴管密度 (LVD)。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以 ()表示，多組間比較采用方差分析;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頸部轉移淋巴結彩超檢查聲像圖特點 (1)淋巴結腫大，呈圓形;頸部淋巴結直徑0.78～5.14 cm，平均 (2.20±1.49)cm;氣管旁淋巴結直徑為0.50～2.20 cm，平均 (0.93±0.35)cm;(2)淋巴結內部回聲較強，并可見沙粒樣的小鈣化點;(3)淋巴結皮質較多，髓質較少甚至消失;(4)轉移淋巴結血供豐富，血液流速較快，血流阻力指數較高。

2.2 彩超與病理診斷的符合率 術前彩超顯示50例(55側)甲狀腺癌患者有頸部淋巴結轉移，與病理診斷的符合率為93%(50/54)。門診頸部觸診檢查46例有頸部淋巴結轉移，與病理診斷的符合率為85% (46/54)。甲狀腺癌彩超和觸診檢查對頸部淋巴結轉移的檢出率比較，差異有統計學意義 (χ2=4.238，P=0.040，見表1)。

2.3 彩超檢查甲狀腺癌頸部淋巴結轉移情況 彩超顯示:甲狀腺癌患者中66%(36/55)轉移淋巴結累及2個或2個以上區域，為多分區轉移;34%(19/55)轉移淋巴結累及1個區域，為單分區轉移。轉移淋巴結在上、中、下頸以及氣管旁的檢出率間差異有統計學意義(χ2=14.513，P＜0.05)，其中以中頸轉移檢出率最高，為71%(見表2)。

表1 54例甲狀腺癌患者彩超和觸診檢查頸部淋巴結轉移檢出率比較Table 1 Comparison of the rate of cervical lymph node metastasis of 54 patients with thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound and palpation

表2 甲狀腺癌淋巴結轉移彩超檢查在頸部各區域的檢出率Table 2 Rate of lymph node metastasis of thyroid carcinoma detected by color Doppler ultrasound in each region of the neck

2.4 病理學檢查結果 病理學檢查結果顯示54份標本中65側有淋巴結轉移，其中63%(41/65)為多分區轉移;37%(24/65)為單分區轉移。頸清掃手術切除標本中每側淋巴結數量為17～85個，平均34.4個;轉移淋巴結1～65個，平均10.9個。

2.5 D2－40免疫組化染色結果 D2－40主要表達于正常甲狀腺間質和腫瘤外周的淋巴管上皮，表達部位為細胞質，呈棕黃色。用D2－40標記的LVD結果顯示:正常對照組、甲狀腺腺瘤組及甲狀腺癌組LVD間差異有統計學意義 (F=272.100，P＜0.001)，其中甲狀腺癌組LVD高于甲狀腺腺瘤組 (q=27.897，P＜0.01)，甲狀腺腺瘤組高于正常對照組 (q=4.823，P＜0.01，見表3)。甲狀腺癌患者中淋巴結轉移組LVD高于無淋巴結轉移組 〔(13.8±3.5)和 (6.8±1.7)，t=12.739，P ＜0.001〕。

表3 不同甲狀腺組織中LVD的比較 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma，thyroid adenoma and normal thyroid tissue

表3 不同甲狀腺組織中LVD的比較 ()Table 3 Comparison of LVD in thyroid carcinoma，thyroid adenoma and normal thyroid tissue

組別 例數20 3.2±1.0甲狀腺腺瘤組 46 4.7±0.6甲狀腺癌組LVD正常對照組54 11.2±2.3

3 討論

對于甲狀腺癌患者，過去主要憑借醫生的觸診來判斷是否有頸部淋巴結轉移，若觸及腫大淋巴結則診斷為臨床淋巴結轉移陽性，若未觸及則視為臨床淋巴結轉移陰性。因受醫生的經驗、轉移淋巴結大小和部位以及患者胖瘦的影響，臨床觸診的準確性難以保證，易導致漏診。隨著CT、彩超等影像學技術的應用，淋巴結轉移可在早期被發現并準確定位。Kouvaraki等［6］對212例甲狀腺癌患者術前進行彩超檢查，發現彩超可檢出39%由臨床觸診漏診的隱匿性轉移淋巴結。國內研究也發現彩超可檢出40%～50%臨床漏診的隱匿性轉移淋巴結［7－8］。本研究結果也進一步證明，彩超對頸部淋巴結轉移的檢出率高于觸診。

本研究結果顯示，彩超檢查與病理診斷的符合率為93%。因此，術前彩超檢查可早期發現頸部淋巴結轉移，對術式的選擇有指導意義。彩超檢查的圖像特征:淋巴結腫大、外形較圓;皮質和髓質分界不清，淋巴結內部正常的皮質和髓質結構被破壞甚至消失;淋巴結內部回聲偏強，有時可見沙粒樣的小鈣化點，淋巴結周圍血運豐富［9－11］。

本研究結果顯示D2－40主要表達于腫瘤外周的淋巴管上皮，而腫瘤內部間質中的淋巴管很少表達。有研究認為是由于腫瘤組織內壓力太大，阻礙了腫瘤內淋巴管的生長［12］。淋巴管生成受微環境如靜水壓或腫瘤細胞增生擴散的機械壓等限制，因此其在腫瘤內部的分布是不均衡的［13］。目前有研究認為瘤內微淋巴管為無功能的淋巴管，不會引起腫瘤轉移，而腫瘤周邊有功能的微淋巴管才可導致腫瘤轉移［14］。本研究通過標記D2－40對甲狀腺組織的LVD進行檢測，發現從正常甲狀腺、甲狀腺腺瘤到FTC和PTC，LVD逐漸增高，且各組間有明顯差異。本研究結果還顯示，甲狀腺癌患者中淋巴結轉移組LVD高于無淋巴結轉移組，提示LVD可作為部分腫瘤淋巴結轉移的一個診斷指標［15－16］，淋巴管數目與甲狀腺癌的進展、轉移存在密切關系，可作為判定甲狀腺癌預后的指標。

本研究不足之處是大部分甲狀腺癌患者頸部已觸診到轉移淋巴結，易導致與病理診斷的符合率高，今后將進一步對頸部觸診陰性的甲狀腺癌患者繼續進行研究，觀察彩超對早期甲狀腺癌的診斷價值。

超聲檢查由于操作簡便、無創及實時，便于判斷病灶的血供、鈣化等情況，可同時檢查甲狀腺及淋巴結狀況，是判斷甲狀腺癌淋巴結轉移的首選影像學方法［17－18］。對于甲狀腺癌患者，如影像學檢查不能判斷是否有頸淋巴結轉移，或高度懷疑有頸淋巴結轉移時，可行D2－40免疫組化染色，將二者結合起來進行綜合診斷。

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