應用CHA2DS2－VASc評分預測非瓣膜性心房纖顫左心房/左心耳血栓形成的研究

齊玉婕，任 澎

心房纖顫是最常見的心律失常，也是發生血栓栓塞的獨立危險因素。在做射頻消融術之前需行經食管心臟超聲 (transeophageal echocardiography，TEE)以排除左心房 (left atrial，LA)/左心耳 (left atrial appendage，LAA)血栓。歐洲心臟病協會 (ESC)心房纖顫處理指南 (2010年版)提出了CHA2DS2－VASc評分系統。CHA2DS2－VASc評分系統進一步拓展了CHADS2的功能，其作為非瓣膜性心房纖顫患者發生卒中風險的評估方法，可確定危險因素，指導抗栓治療。本文探討了CHA2DS2－VASc評分與非瓣膜性心房纖顫患者發生LA/LAA血栓的風險之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2013年6月于新疆維吾爾自治區人民醫院心內科門診和住院治療的經心電圖或24 h動態心電圖確診為心房纖顫，且接受TEE檢查并擬行心臟復律的患者518例，其中男318例，女200例;年齡30～87歲，平均 (60.7±13.0)歲。排除近期接受心房纖顫復律手術、甲狀腺功能亢進、左房室瓣狹窄或換瓣手術等患者。

1.2 研究方法 在行TEE檢查之前均與患者簽署知情同意書，向患者解釋TEE的操作過程以及在操作過程中可能出現的癥狀及檢查意外。患者簽字并化驗肝功8項，檢查無乙型肝炎后進行TEE檢查。檢查前禁食水12 h，用2%鹽酸利多卡因膠漿進行咽部浸潤麻醉，5～10 min后開始進行檢查，在檢查過程中需1名心內科醫師在場。檢查時囑患者左側臥位，連接心電圖，監測心律，管體的前端涂少量止痛凝膠，將探頭通過撐口器送至患者咽部，囑患者做吞咽動作，將探頭迅速送入食管。探頭插入深度距切牙30～40 cm，常規顯示大動脈短軸切面，心房兩腔等切面顯示左、右心耳。取3個心動周期，攝片存檔。心腔內發現邊界清晰、內部回聲均勻的團塊樣回聲密集區時視為可疑血栓，進一步對感興趣區 (ROI)行多切面掃查，有必要時對LAA圖像進行放大觀察;若有2個以上切面均發現該回聲區，且與LA/LAA內膜及梳狀肌界限清晰，則確定為血栓 (見圖1)。根據TEE檢查結果將入選患者分為非血栓組 (437例)和血栓組 (81例)，其中非血栓組男273例，女164例;平均年齡 (60.8±10.3)歲。血栓組男45例，女36例;平均年齡 (60.9±11.5)歲。兩組的性別、年齡比較，差異無統計學意義 (χ2=1.17，P=0.24;t=0.08，P=0.93)。

圖1 TEE檢查血栓圖Figure 1 TEE examination thrombosis figure

1.3 儀器設備 采用Philips公司IE 33型彩色多普勒心臟超聲診斷儀，X7－2t經食管心臟多平面探頭，TEE探頭頻率為5.0 MHz。

1.4 CHA2DS2－VASc評分 采用國際疾病分類標準編碼ICD－10獲取患者的疾病信息，查閱本院電子病歷數據庫調取并確認患者ICD－10診斷和臨床基本資料。CHA2DS2－VASc評分標準為:(1)主要危險因素 (每項2分):卒中、短暫性腦缺血發作、年齡≥75歲;(2)臨床相關的非主要危險因素 (每項1分):心力衰竭〔左心室射血分數 (LVEF)≤40%〕、高血壓、年齡65～74歲、糖尿病、血管疾病、女性。此評分系統根據得出來的分數來初步判斷患者出現LA/LAA血栓的可能性，分數越高則代表發生血栓的概率越大。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件對所有數據進行分析。計量資料以 ()表示，采用t檢驗比較血栓組與非血栓組患者左心房內徑 (Left atrial diameter;LAD)、LVEF以及CHA2DS2－VASc評分標準中各因子的差異;計數資料采用χ2檢驗;評價血栓組中獨立危險因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHA2DS2－VASc評分 518例患者中，0分者為79例 (占 15.2%)，1分者為 136例 (占26.2%)，2分者為 92例 (占 17.8%)，3分者為 62例 (占12.0%)，4分者為79例 (占15.2%)，5分者為42例(占8.1%)，6分者為20例 (占3.9%)，7分者為5例(占1.0%)，8分者為3例 (占0.6%)，無9分患者。其中充血性心力衰竭患者106例 (20.5%)，高血壓患者251例 (48.5%)，糖尿病患者71例 (13.7%)，卒中/血栓患者51例 (1.0%)，血管病變患者 172例(33.2%)，女性患者200例 (38.6%)，年齡≥75歲患者78例(15.1%)，年齡65～74歲患者156例(30.1%，見表1)。

2.2 LA/LAA血栓發生率 518例患者中，81例(15.6%)確診為LA/LAA血栓，其中0分者為3例(3.8%，3/79)、1分者為24例 (17.6%，24/136)、2分者為 18例 (19.6%，18/92)、3分者為 10例(16.1%，10/62)、4分者為13例 (16.5%，13/79)、5分者為 8例 (19.1%，8/42)、6分者為 3例(15.0%，3/20)、7分者為1例 (20.0%，1/5)、8分者為1例 (33.3%，1/3)，隨著CHA2DS2－VASc評分增高，心房纖顫患者LA/LAA血栓的發生率呈增高趨勢(=4.93，P＜0.05)。

2.3 LA/LAA血栓危險因素分析 血栓組患者伴充血性心力衰竭的發生率高于非血栓組 (P＜0.05)，充血性心力衰竭為血栓發生的危險因素。而CHA2DS2－VASc評分中其他危險因素在兩組間差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。多因素Logistic回歸分析顯示，僅充血性心力衰竭是發生LA/LAA血栓的獨立危險因素〔OR(95%CI)=2.61(1.64，5.20)〕。

表1 心房纖顫患者CHA2DS2－VASc評分Table 1 The score of atrial fibrillation patients about CHA2DS2－VASc

表2 血栓組與非血栓組危險因素比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of risk factors between the thrombus group and the non－thrombus group

2.4 血栓組與非血栓組LAD和LVEF比較 血栓組LAD大于非血栓組，差異有統計學意義 (P＜0.05);血栓組LVEF值低于非血栓組，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 血栓組與非血栓組LAD和LVEF比較Table 3 Comparison of LAD and LVEF between the thrombus group and the non－thrombus group

3 討論

心房纖顫的持續存在使發生全身栓塞事件和缺血性腦卒中的風險增加了5倍［1］。國內報道，非心房纖顫人群腦卒中的年發生率為2.4%，心房纖顫非住院患者腦卒中的年發生率為4.1%，而心房纖顫住院患者腦卒中的年發生率高達17.5%［2］。

2001年首次提出應用CHADS2評分法對心房纖顫患者進行卒中風險評估，將心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病和既往卒中或短暫性腦缺血發作 (TIA)等因素納入風險評估因素中。2010年歐洲心臟病協會(ESC)心房纖顫處理指南 (2010年版)提出了CHA2DS2－VASc評分系統，CHA2DS2－VASc評分系統進一步拓展了CHADS2的功能，將年齡65～74歲、血管疾病和女性3項風險因素加入風險評估之中。其優點在于對更多的相關風險因素進行考慮，如將年齡因素更加細化，針對不同年齡段的風險給予不同的賦分，突出個體化評價，更重要的在于合理擴大了預防治療的適應證，使更多的危險人群得到了預防性用藥。

LA/LAA血栓的發生會增加發生血栓栓塞的危險。國外Klein等［3］觀察619例心房纖顫患者，發現76例(12.3%)LA/LAA血栓患者。本研究中，心臟復律前TEE檢查發現81例 (15.6%)LA/LAA血栓患者，高于Klein等［3］的結果，考慮可能與納入本研究的部分患者在心臟復律前未經較為合理、規范的抗凝治療有關，從而導致本研究LA/LAA血栓發生率較高。

LAA特殊的解剖結構和功能與心房纖顫發生LA/LAA血栓存在著很大關系［4］。LAA內有豐富的梳狀肌及肌小梁，耳緣有鋸齒狀切跡，為狹長、彎曲的管狀盲端，這一特殊解剖結構是血栓形成的條件。在心房纖顫患者中，LAA失去有效的規律收縮，導致血液淤積在LAA內，這就形成了血栓的病理基礎。另外，其他一些危險因素 (如心房擴大等)和一些炎性因子的參與也都促進了血栓的形成［5］。

本研究中非血栓組的LAD小于血栓組，LVEF高于血栓組;血栓組中充血性心力衰竭的發生率高于非血栓組，充血性心力衰竭為血栓發生的危險因素;而CHA2DS2－VASc評分中其他危險因素在兩組中無明顯差異;充血性心力衰竭是發生LA/LAA血栓的獨立危險因素。國外有關學者進行此類大規模研究分析時發現，當LVEF≤20%時更容易發生血栓。利用超聲心動圖檢查并且將LVEF值分為不同的水平來進一步評價患者發生血栓的風險，將能更加準確地指導臨床工作。

目前心房纖顫公認的重點是規范抗凝治療。根據歐洲心臟病協會 (ESC)心房纖顫處理指南，建議0分患者可以考慮口服阿司匹林75～325 mg/d或不處理 (優先考慮不處理)。本研究中0分患者79例中有3例發生LA/LAA血栓。因此對于低危人群仍有必要進行規范抗凝治療，且有必要進行TEE檢查以明確是否發生LA/LAA血栓。

CHA2DS2－VASc評分法較CHADS2評分法納入的危險因素多，所以評估起來更科學、更個體化，在臨床用藥時會更細微，同時也在預防卒中方面會更加全面地評估風險［6］。本研究發現，0分患者LA/LAA血栓的發生率為3.8%，1分者為17.6%，2分者為19.6%，3分者為16.1%，4分者為16.5%，5分者為19.1%，6分者為15.0%，7分者為20.0%，8分者為33.3%，隨著CHA2DS2－VASc評分增高，心房纖顫患者LA/LAA血栓的發生率呈增高趨勢。與國外學者研究結果大致相符［7］。國外學者 Cappellari等［8］對 516 例心房纖顫患者進行連續隨訪3個月，觀察患者是否出現病情的惡化;將得分為0定義為低危組，1分為中危組，2分為中高危組，3分以上為高危組;研究結果顯示得分越高，發生卒中危險性越高。

綜上所述，CHA2DS2－VASc評分越高，發生LA/LAA血栓的風險就會越高，充血性心力衰竭是發生LA/LAA血栓的獨立危險因素。CHA2DS2－VASc評分法較之前的CHADS2評分法納入其他的臨床危險因素，更加合理地進行了危險因素的評估并提高了風險分辨率，可更加準確地在臨床人群中篩選出可能發生卒中的高危人群，也給那些低危人群提出警告來預防不良并發癥的發生。

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