廣東省社區衛生服務人力資源配置現狀及公平性分析

王 馨，余昌澤，王心旺，王家驥

自20世紀90年代開始試點推廣社區衛生服務以來，廣東省社區衛生服務初見成效［1］。但社區衛生技術人員的專業結構不合理，缺少公共衛生醫師、中醫師和其他人員，致使各項工作的開展不均衡，基本停留在傳統的醫療、護理服務上，不利于社區衛生服務功能的發揮和實現［2］。同時，社區衛生服務人力資源分布不平衡，造成不同地區或區域間衛生服務水平和服務提供能力間出現差距，衛生服務提供的公平性受到了影響［3］。相關調查顯示，雖然廣東省社區居民對社區衛生服務有較高滿意度，但非珠三角區滿意度低于珠三角區［4］。2013年1月，本研究利用洛倫茲曲線、基尼系數和泰爾指數，對廣東省2012年社區衛生服務人力資源配置的現狀和公平性進行分析，為政府制定社區衛生人才培養和發展策略提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 廣東省有2個副省級市 (廣州、深圳)、19個地級市 (珠海、東莞、佛山、中山、惠州、汕頭、江門、茂名、肇慶、湛江、梅州、汕尾、河源、清遠、韶關、揭陽、陽江、潮州、云浮)。按經濟發展水平又可分為4個經濟區，依次為珠三角區 (包含7個地級市和2個副省級市)、粵東區(包含4個地級市)、粵西區 (包含3個地級市)和粵北區(包含5個地級市)。本研究采用普查法收集4個經濟區2012年社區衛生服務人力資源配置狀況。各副省級 (地級)市人口數、面積等資料來自2012年廣東統計年鑒，人口數采用常住人口數;各地級市全科醫師、社區護士統計資料來自廣東省全科醫學教育培訓中心2012年統計報表。

1.2 評價指標及計算 本研究利用洛倫茲曲線、基尼系數和泰爾指數 (泰爾－L指數)分析廣東省社區衛生服務人力資源人口分布和地理分布的公平性。

1.2.1 洛倫茲曲線 以人口 (面積)累計百分比為橫坐標，社區衛生服務人力資源配置累計百分比為縱坐標，繪制出相應的按人口 (面積)分布的洛倫茲曲線。洛倫茲曲線的彎曲程度反映了社區衛生服務人力資源分配的不平等程度，彎曲程度越大，公平性越低。

1.2.2 基尼系數 45°對角線和洛倫茲曲線圍成的面積與45°對角線下直角三角形的面積之比即為基尼系數。其可以較好地從總體上衡量不同收入人群占有公共衛生資源的公平程度。

1.2.3 泰爾指數 泰爾指數主要通過考察人口及其相應的收入是否匹配來判斷資源分布的公平性，包括泰爾－T和泰爾－L兩個有代表性的指標，其中泰爾－T指數對高收入水平的變化敏感，泰爾－L指數對低收入水平的變化敏感［6］。本研究選用泰爾－L指數進行評價。同時，泰爾指數具有可分解性，可以將社區衛生服務人力資源在廣東省分布的總體差異程度分解為區域內差異和區域間差異。

泰爾指數的分解:T=T組內+T組間

以上各公式中T組內為區域內差異，即為珠三角區、粵東區、粵西區和粵北區內部社區衛生服務人力資源配置的差異;T組間為區域間差異，即4個區域之間的差異;Pg、Yg同公式1中Pi、Yi;Tg為各區的泰爾－L指數。對泰爾指數分解后，還可計算各部分差異對總泰爾指數的貢獻率。區域內差異貢獻率=T組內/T，區域間差異貢獻率=T組間/T。

2 結果

2.1 全科醫師、社區護士分布情況 截至2012年底，廣東省共有18 480名全科醫學執業 (助理)醫師，占執業 (助理)醫師總數的10.3%(18 480/179 381);社區護士共18 457名，全科醫師與社區護士的比例為1∶1。省內80%以上的全科醫師和社區護士集中在珠江三角洲地區 (見表1)。

表1 廣東省全科醫師、社區護士分布情況Table 1 Distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.2 全科醫師、社區護士配置平均水平 截至2012年底，廣東省平均每萬名居民擁有全科醫師 (社區護士)1.76名，每平方公里面積擁有全科醫師 (社區護士)0.10名。不同區域內，珠三角區每萬名居民和每平方公里面積擁有全科醫師(社區護士)數最多，粵北區最少 (見表2)。

表2 廣東省各經濟區全科醫師、社區護士擁有量Table 2 Possession quantity of general practitioners and nurses in different economic regions of Guangdong province

2.3 社區衛生服務人力資源配置公平性評價

2.3.1 洛倫茲曲線分析 全科醫師、社區護士人力資源按人口分布的洛倫茲曲線分布在對角線 (絕對平均線)附近，公平性較高;按地理分布的洛倫茲曲線偏離對角線 (絕對平均線)的程度較大，公平性較低。廣東省全科醫師人力資源配置人口分布和地理分布的公平性優于社區護士 (見圖1、2)。

圖1 廣東省全科醫師、社區護士按人口分布的洛倫茲曲線Figure 1 Loernz curve for a population distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

圖2 廣東省全科醫師、社區護士按地理分布的洛倫茲曲線Figure 2 Loernz curve for a geographic distribution of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.2 基尼系數分析 按人口分布，廣東省全科醫師的基尼系數為0.277，處于最佳的平均狀態;社區護士的基尼系數為0.311，處于正常狀態，全科醫師資源配置的公平性優于社區護士。按地理分布，廣東省全科醫師和社區護士的基尼系數分別為0.557和0.583，處于警戒狀態，人口分布的公平性優于地理分布 (見表3)。

表3 廣東省全科醫師、社區護士的基尼系數Table 3 Gini coeifcient of general practitioners and nurses in Guangdong province

2.3.3 泰爾－L指數分析 廣東省社區衛生服務人力資源的泰爾－L指數除了在量綱上與基尼系數有差異外，其呈現出來的公平性與基尼系數基本一致。對總泰爾指數進行分解，區域間差異對總泰爾指數的貢獻率高于區域內差異的貢獻率，說明區域間差異是造成全科醫師、社區護士人力資源配置不公平的主要原因 (見表4)。

表4 廣東省全科醫師、社區護士的泰爾－L指數及貢獻率Table 4 Theil－L index and contribution rate of general practitioners and nurses in Guangdong province

3 討論

社區衛生服務人力資源配置的公平性是實現人人享有衛生保健的關鍵［7］，用可靠、有效的方法對其進行評價可為合理配置衛生資源提供依據。根據本研究結果，廣東省社區衛生服務人力資源配置現狀如下。

3.1 社區衛生服務人力資源總量水平不高，全科醫師配置的公平性優于社區護士 本研究顯示，目前廣東省全科醫師人才隊伍已經初具規模，全科醫師占執業 (助理)醫師總數的10.3%，遠高于國內3.5%［8］的平均水平。但每萬名居民 (每平方公里面積)全科醫師擁有量仍較低，尤其是非珠三角區。根據《國務院關于建立全科醫師制度的指導意見》 (國發〔2011〕23號)要求“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫師”的最低標準計算，非珠三角區全科醫師缺口在6 180人以上。廣東省社區護士資源匱乏明顯，社區護士與全科醫師的比例僅為1∶1，遠低于全國評估參考標準2∶1的水平;而且社區護士配置公平性低于全科醫師，建議充分挖掘社區現有資源，強化政府的主導作用，同時發揮市場機制作用，吸引社會力量參與，增加投入，拓寬全科醫師培養渠道［9－10］，切實加強全科醫師培養體系建設;進一步完善社區護士教育與培養機制，結合社區護士的需求進行相應的教學改革和建立社區護理培訓實踐基地［11］，加快護理人員培養，以促進社區護理適應社區衛生服務的發展［12－13］。

3.2 社區衛生服務人力資源布局不合理，地理分布的公平性欠佳 本研究結果顯示雖然全省全科醫師和社區護士按人口分布配置達到了比較公平的程度，但珠三角區的基尼系數和泰爾－L指數最高，集中了省內80%以上的全科醫師和社區護士資源，地理分布的不公平性較強;對總泰爾指數進行分解，結果顯示區域間差異是造成廣東省社區人力資源配置不公平的主要原因。此外，由于廣東省全科醫生、社區護士按地理分布的基尼系數處于警戒狀態，公平性欠佳，需要引起警惕。建議衛生行政部門在進行社區人力資源分配時，充分考慮地理分布對社區衛生服務可及性的影響，進一步提高社區人力資源地理分布的公平性。

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5 王春曉，馬林，何磅礴，等.2002—2006年廣東省衛生資源配置公平性的趨勢研究 ［J］.中國衛生資源，2010，13(6):304－306.

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10 張立威，黃婉霞，胡丙杰，等.廣州市全科醫師培訓效果的追蹤評價［J］.中國全科醫學，2012，15(10):3278－3280.

11 楊玲，杜雪平，王永利，等.中國社區護士培訓方法研究［J］.中國全科醫學，2011，14(11):3608－3615，3619.

12 劉可儀，周穎清.社區護士角色功能的初步研究［J］.中國全科醫學，2011，14(1):90－92.

13 吳亞君，王亞紅，宋亞琴，等.社區護士在團隊服務中的角色功能及影響因素研究［J］.護理學雜志，2010，25(17):69－71.