翼外肌在髁突矢狀骨折愈合中對髁突形態的影響＊

何志良，王承陽，賀成功，曹 雷，李燕波，孫 正

（1．承德醫學院附屬第二醫院·承德市中心醫院口腔科，河北 承德067000；2．首都醫科大學附屬北京口腔醫院，北京100050）

顳下頜關節（TMJ）強直是發生在口頜面系統中的一種十分嚴重且影響健康的疾病。在兒童時期發生TMJ強直還可能會影響到兒童下頜骨的發育而導致小下頜畸形、面部前突和咬合關系錯亂等疾病［1］。TMJ強直在臨床上的治療非常困難，盡管有許多治療方法，但治療結果仍然不甚理想，其最常見的并發癥就是術后復發［1，2］。通過對承德市中心醫院、承德醫學院附屬醫院2000年1月～2012年12月收治的56例真性顳下頜關節強直病例進行了回顧性研究，初步確定創傷為關節強直的主要致病因素。其次是感染，而創傷性顳下頜關節強直中大多數又是由髁突矢狀骨折引起。此外，創傷性的TMJ強直的發生與髁突矢狀骨折存在明顯的關系［4～6］。基于此翼外肌對成骨的牽張作用可能是造成創傷性的TMJ強直產生的主要原因［7］。本研究旨在通過對實驗動物山羊造成髁突矢狀骨折，之后阻斷或者保留翼外肌的功能，并觀察翼外肌在髁突矢狀骨折的愈合過程中是否對髁突形態存在影響；對翼外肌進行阻斷是否能阻止髁突矢狀骨折演化成TMJ強直。此動物模型的建立，為進一步揭示翼外肌對成骨的牽張作用在創傷性TMJ強直中發生的作用提供研究的平臺。

1 材料與方法

1．1 材料 實驗動物為1歲齡的健康的山羊16只，實驗用羊的體質量為18～25kg，由安徽農業大學實驗動物中心提供，動物喂養環境為普通自然環境，于實驗前適應性喂養1周。手術室及手術器械由安徽醫科大學第一附屬醫院動物實驗室提供。按照隨機數字表法將山羊隨機分為2組，每組8只。髁突矢狀骨折之后保留了翼外肌功能的山羊作為保留翼外肌組，而髁突矢狀骨折之后阻斷了翼外肌功能的山羊作為切斷翼外肌組。

1．2 方法

1．2．1 圍術期處理和手術操作 于術前1周應用適應性飼養，并術前12h進行禁水和禁食，術前30min進行80萬U的青霉素的肌肉注射以預防感染，并注射0．5mg的硫酸阿托品以抑制唾液的分泌，TMJ的右側為實驗側，而左側作為對照側。按0．1ml／kg的劑量注射速眠新注射液，輔以2%的利多卡因進行局部的浸潤麻醉。在全麻成功之后，應用脫毛劑除去手術區域羊毛，并在術前測量并記錄動物的最大開口度、左右側方及前伸運動度，并觀察咬合關系，在術中監測呼吸及心率。

1．2．2 手術方法 于右側的耳前延下頜骨的后緣行縱切口，長大約4～6cm，首先切開皮膚的皮下組織，并結扎出血點，然后鈍性分離到TMJ的關節囊。在關節囊的表面切T型切口，使髁突暴露，自髁突的關節面外1／3斜向髁突的頸部內側作為截骨線，應用超聲骨刀沿截骨線進行全層切透而造成矢狀骨折，并且把關節盤推至髁突內側，形成關節盤向內側移位。對活躍的出血點進行仔細結扎，關閉分肌層皮下的皮膚層傷口，而關節囊不進行縫合。術后肌肉注射青霉素以預防感染，在術后3天以內以半流食進行喂養，之后過渡至顆粒狀的飼料及青飼料進行混合喂養。術后一周，保留翼外肌組不作任何處理，而切斷翼外肌組在全麻狀態下沿原手術進路，并暴露骨折處，將翼外肌的附麗切斷，但是保留骨折塊的骨膜及血供。

1．3 觀察指標 觀察實驗動物在術前及術后的一般狀況，并分別在術前及術后1周的全麻狀態下測量并記錄實驗動物的體重、最大的開口度、前伸和左右側方的運動度，并觀察咬合關系存在的變化，動物手術前及手術后分別行雙側的TMJ螺旋CT檢查 （山羊于檢查臺進行仰臥，其下頜部位處正中的咬合部位，且眶耳平面垂直于水平面，中線位于中間進行掃描）。CT機為Siemens 4排的螺旋CT機，由德國西門子公司生產。在術后第4、12及24周后再次進行CT檢查。在螺旋CT的三維重建圖像上（運用Mimics 8．1軟件），進行雙側的TMJ正側位的X線的平面檢查，在多平面重建的基礎上，進行平面矯正使左、右關節同處于一個平面后，然后測量左右髁突最大前后徑和內外徑，并求其差值，以觀察髁突的形態改變。

1．4 統計學分析 采用SPSS 18．0統計軟件對數據進行處理，定量數據采用ˉx±s表示；應用配對t檢驗，對兩組山羊在術后1周的手術側髁突內極骨折塊的最大移位距離的差異和4、12、24周的左右髁突的內外徑和前后徑的改變進行對比分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 在截骨術前和術后1周對實驗動物的體質量和下頜最大運動度的比較 所有的動物均能耐受手術，且無傷口感染，在術后飲食均較正常。在截骨術前和術后1周對實驗動物的體質量和下頜最大運動度的比較如表1所示，截骨術前和術后1周的體質量、最大開口度、前伸距離、左側運動距離和右側運動距離的差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 實驗動物手術前后髁突骨性的CT測量 實驗動物手術前后的髁突骨性CT測量情況見表2，所有手術側的髁突內外徑及前后徑均有增大，尤其是保留翼外肌組的髁突內外徑和前后徑的增大較切斷翼外肌組明顯，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表1 截骨術前和術后1周對實驗動物體質量和下頜最大運動度的比較（±s）Table 1 The animal body mass and maximal exercise before and 1week after operation

表1 截骨術前和術后1周對實驗動物體質量和下頜最大運動度的比較（±s）Table 1 The animal body mass and maximal exercise before and 1week after operation

項目 截骨術前 術后1周t P體質量（kg） 46．3±1．6 44．7±1．5 0．072 ＞0．05最大開口度（mm）54．0±1．5 53．5±1．0 0．068 ＞0．05前伸距離（mm） 8．3±0．5 8．2±0．5 0．000 ＞0．05左側運動（mm） 30．7±1．6 30．3±1．3 0．035 ＞0．05右側運動（mm） 30．0±1．7 29．6±1．7 0．047 ＞0．05

表2 實驗動物手術前后髁突骨性的CT測量Table2 Condylar bone CT measurement of the two experimental animals before and after surgery

2．3 手術后髁突的形態變化 每組動物分別于術后4（各2只）、12（各3只）及24周（各3只）處死。根據CT的三維重建及解剖肉眼對術后的髁突的形態的觀察，在術后4周兩組動物的髁突存在骨質吸收。而在12周時，髁突的表面有不規則的新骨出現，但保留翼外肌組的髁突新骨的形成較切斷翼外肌組明顯。在24周時，保留翼外肌組的髁突形態的改變更明顯，出現更多不規則的新骨形成，甚至是髁突的形態已經變型。而切斷翼外肌組的髁突形態更趨于正常。所有動物非手術側髁突的形態未改變。

3 討論

髁突骨折是引發關節強直的最主要的原因［8］，約占關節強直比例得60%～90%，經動物實驗及臨床觀察還發現B型囊內骨折或髁突矢狀骨折比其它的類型的髁突骨折更容易發生關節強直［9］。但髁突骨折之后發生關節強直機理仍不明確［10，11］。

本研究在進行動物實驗時，因為哺乳動物的TMJ的功能、咀嚼運動方式和組織結構都與人類十分接近，而對于與TMJ相關疾病的動物實驗一般都選用哺乳動物［12，13］。但靈長類動物的價格十分昂貴，喂養及操作非常困難。其他小型動物如：鼠、兔及小型豬等的髁突的形態較小，對手術操作十分不利。山羊TMJ的大小、形狀及結構和人類十分相似，加上山羊TMJ位于顱底的側方，位置淺在，施術較容易，且容易飼養，容易購買，價格也適中，因而被選為本研究的實驗動物。兩組實驗動物在手術中都造成了髁突矢狀骨折并且將關節盤推向了內側，盡管研究的結果顯示所有的髁突都形成了新骨，但保留翼外肌組手術的側髁突有更多的新生骨產生。相比而言，切斷翼外肌組手術的側髁突的形態基本上是正常的。切斷翼外肌組中雖然所有動物實驗的側髁突均造成了矢狀骨折，且關節盤推向了內側，所有動物均未發生關節強直。切斷翼外肌組中，實驗側髁突的形態已發生明顯改變，更于發生強直。因此，翼外肌在髁突矢狀的骨折愈合過程之中對于重建髁突形態起到了重要的作用，致使形成了更多的新骨。

本研究結果顯示，所有的手術側的髁突內外徑及前后徑均有增大，尤其是保留翼外肌組的髁突的內外徑和前后徑的增大較切斷翼外肌組明顯，差異具有統計學意義。本研究中的髁突矢狀骨折是經人為造成的，因為翼外肌的作用力和方向十分不規律，理論上與成骨牽張存在一定的差異，經過解剖觀察和CT檢查發現髁突的形態改變，存在過度新生骨形成的現象，新骨的所成是由翼外肌的牽張所引起的還是由骨折段得錯位形成的需進一步的研究。

4 結論

該動物模型的建立，證實了翼外肌在髁突矢狀骨折愈合過程中對髁突的形態的改建有重要影響。

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［10］ Mehrotra D，Pradhan R，Mohammad S，et al．Random control trial of dermis－fat graft and interposition of temporalis fascia in the management of temporomandibular ankylosis in children［J］．Brit J Oral Maxillofac Surg，2008，46（7）：521－526．

［11］ Meng FW，Zhao JL，Hu KJ，et al．A new hypothesis of mechanisms of traumatic ankylosis of temporomandibular joint［J］．Med Hypotheses，2009，73（1）：92－93．

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［13］ 楊朝華，關俊文，李國平，等．矢狀竇上開放性凹陷性骨折的臨床治療方法探討［J］．西部醫學，2013，25（10）：1482－1483．