N—末端腦鈉肽前體對急性呼吸困難鑒別診斷價值的探討

黃梅女等

【摘要】 目的：探討N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對急性呼吸困難鑒別診斷的價值。方法：將200例急性呼吸困難患者分為心源性呼吸困難組和肺源性呼吸困難組，分別測定其血漿NT-proBNP濃度。結果：心源性呼吸困難組的血漿NT-proBNP濃度明顯高于肺源性呼吸困難組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；心源性呼吸困難組的血漿NT-proBNP濃度在心功能不同級別間差異有統計學意義（P<0.05）。結論：NT-proBNP濃度對于鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難具有顯著的臨床意義，可作為鑒別急性呼吸困難病因的一個客觀指標。

【關鍵詞】 N-末端腦鈉肽前體； 心力衰竭； 呼吸困難

急性呼吸困難是心血管內科的常見危急癥，主要病因為心源性和肺源性，快速的判斷呼吸困難病因對治療至關重要。本研究擬測定不同病因急性呼吸困難患者的血漿N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-biain natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度，旨在探討血漿NT-proBNP濃度在鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難患者中的價值，探討其能否作為臨床快速鑒別呼吸困難病因的一個客觀指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2013年7月本院心血管內科和呼吸內科住院的急性呼吸困難患者200例，根據患者的病史、體征、心電圖、心臟彩超、胸部X線片、胸部CT、肺功能測定、血氣分析及對治療的反應等結果綜合診斷分組。兩組均除外肝腎功能異常、敗血癥、貧血、休克。心源性呼吸困難組患者100例，其中男55例，女45例；平均年齡（68.3±4.8）歲；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病44例，高血壓性心臟病28例，心臟瓣膜病10例，擴張型心肌病10例，肺源性心臟病8例；按照美國心臟病協會NYHA分級方法，心功能II級22例，心功能Ⅲ級40例，心功能Ⅳ級38例。肺源性呼吸困難組100例，其中男56例，女44例；年齡（67.9±4.6）歲；慢性阻塞性肺疾病39例，支氣管哮喘20例，肺炎19例，胸腔積液10例，肺部腫瘤11例，氣胸1例。兩組年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有入選患者均于住院當日治療前抽取靜脈血3 mL置于含有乙二胺四乙酸（EDTA）試管內，1 h內采用加拿大瑞邦生物醫學有限公司生產的銳普熒光免疫分析儀進行血漿NT-proBNP濃度檢測（免疫熒光法），可檢測范圍（5～35 000）ng/L。

1.3 統計學處理 使用SPSS 10.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，多組均數比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿NT-proBNP濃度的比較 心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度為（4716.4±3040.2）ng/L，明顯高于肺源性呼吸困難組的（268.2±196.5）ng/L，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 心源性呼吸困難組不同心功能分級血漿NT-proBNP濃度比較 心功能Ⅱ級組NT-proBNP濃度為（1451.1±386.9）ng/L、Ⅲ級組為（3512.9±603.0）ng/L、Ⅳ級組為（7873.6±2473.9）ng/L，三組兩兩比較差異均有統計學意義，即心功能越差，NT-proBNP濃度越高（P<0.05）。

3 討論

呼吸困難是指主觀感到空氣不足，呼吸費力，客觀上表現呼吸運動用力，嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，并且可有呼吸頻率、深度、節律的改變[1]。呼吸困難主要病因為心源性和肺源性，心源性呼吸困難主要由左心和/或右心心力衰竭引起；肺源性呼吸困難是呼吸系統疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧和/或二氧化碳潴留引起。因急性呼吸困難就診的患者中絕大部分為老年患者，其癥狀和體征常不典型，特別是同時患有呼吸系統和心臟疾病的患者，就診時其呼吸困難究竟是何種原因所致常難以快速判斷，心臟彩超、胸部CT等檢查又不夠快捷，難以及時指導臨床診療，臨床醫生只好通過試驗治療并密切觀察的方法加以鑒別，有可能延誤病情。

NT-proBNP是B型鈉尿肽前體的酶切產物，當心室充盈壓升高和心肌纖維受牽張后，產生由134個氨基酸組成的腦鈉肽原前體（pre-proBNP），隨后形成含108個氨基酸的BNP前體，proBNP在內切酶的作用下裂解為含有76個氨基酸、無功能的NT-proBNP和含有32個氨基酸、有功能的BNP。NT-proBNP的清除主要通過腎小球濾過，其半衰期相比生物半衰期為12～22 min的BNP要長得多，約60～120 min，體外穩定性好，在血清中常溫下可穩定3～7 d，含量相對較高，是較理想的檢測指標[2-3]。

當患者左心和/或右心心力衰竭引起心源性呼吸困難時，心室壁張力增加，心肌纖維受牽張，利鈉肽系統被激活，NT-proBNP值會上升，而肺源性呼吸困難沒有引起心力衰竭時，NT-proBNP值就不會上升。本研究結果表明，心源性呼吸困難患者血漿NT-proBNP濃度高于肺源性呼吸困難患者血漿NT-proBNP濃度，提示血漿NT-proBNP濃度可作為臨床鑒別心源性和肺源性呼吸困難的一個有效客觀指標。這與上述理論相一致。在心源性呼吸困難組中，不同心功能分級患者血漿NT-proBNP濃度有統計學差異，提示血漿NT-proBNP濃度與心功能級別具有相關性，隨心功能降低，患者血漿NT-proBNP濃度明顯升高，這也與其他國內外研究相一致[4]。在2012年ESC心力衰竭指南中提出，對懷疑心衰的患者檢測NT-proBNP作為IIa級推薦，可為呼吸困難病因鑒別及預后提供重要的信息，NT-proBNP的陰性預測率高，如果NT-proBNP在正常范圍，心源性呼吸困難的可能性小，應更多的考慮肺源性等其他非心源性的因素。2005年Januzzi等[5]通過大樣本的研究后指出，對于急性失代償心力衰竭的患者，當年齡小于50歲時血漿NT-proBNP>450 ng/L和當年齡大于50歲時NT-proBNP>900 ng/L的特異度和敏感度分別為90%和84%；排除年齡影響，NT-proBNP<300 ng/L的陰性預測值為99%。

本研究中入選患者年齡均大于50歲，心源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度為（4716.4±3040.2）ng/L，顯著高于900 ng/L；肺源性呼吸困難組血漿NT-proBNP濃度為（268.2±196.5）ng/L，100例患者NT-proBNP濃度均低于900 ng/L，但部分患者NT-proBNP濃度高于300 ng/L，考慮可能與本研究納入對象均為老年患者有關。石怡珍等[6]研究也發現，老年呼吸困難患者由于年齡的增加，左房順應性下降，而且腎小球濾過率也下降，導致NT-proBNP水平偏高，為提高診斷的準確率，對于這些患者診斷臨界值要適當提高。

本研究提示NT-proBNP作為一類生物標志物單次檢測可有助于心力衰竭的診斷和鑒別診斷，還有文獻報道NT-proBNP能夠提供心力衰竭患者預后的信息，二次或以上的檢測能夠提供更多信息，持續升高的NT-proBNP或者從低值到高值，表明疾病進展，再住院率及死亡率高；相反，NT-proBNP一直處于低值或者從高值到低值，則再住院率及死亡率較低。NT-proBNP濃度一直在2000 ng/L以上的心力衰竭患者，死亡率高達25.6%；而從高的NT-proBNP下降到正常的患者，死亡率為13.6%[7]。Reny等[8]也報道NT-proBNP濃度可以作為因急性呼吸困難而入院治療的老年患者產生致命不良的預測參數。

本研究中NT-proBNP的測定過程簡單，且對標本的采集和處理無特殊要求，全過程只需15 min，臨床醫生可在床邊進行快速檢測，大大縮短了臨床鑒別急性呼吸困難病因的時間，為治療方案的制定提供了準確的客觀依據。

綜上所述，血漿NT-proBNP濃度對于鑒別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難具有顯著的臨床意義，可作為鑒別急性呼吸困難病因的一個客觀有效指標，且因其操作便捷，在臨床上具有實用價值。

參考文獻

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[5] Januzzi J I，C amargo C A，Anwarudd in S，et al.The N-terminal Pro-BNP investigationof dyspnea in the emergency departm ent study[J].Am J Cardiol，2005，95（8）：948-954.

[6]石怡珍，吾為一，高嵐，等.血清N端腦利鈉肽前體對老年人呼吸困難的鑒別診斷及療效評估價值[J].蘇州大學學報（醫學版），2009，11 （6）：1143-1145.

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[8] Reny J L，Millot O，Vanderecamer T，et al.Admission NT-proBNP levels， renal insufficiency and age as predictors of mortality in elderly patients hospitalized for acute dyspnea[J].Eur J Intern Med，2009，20（1）：14-19.

（收稿日期：2013-10-30） （本文編輯：蔡元元）