膽石癥合并肝硬化手術治療效果評價

劉建 馬寧 丁琪

青島市膠州中心醫院肝膽外科，山東青島266300

膽石癥合并肝硬化手術治療效果評價

劉建 馬寧 丁琪

青島市膠州中心醫院肝膽外科，山東青島266300

目的分析膽石癥合并肝硬化手術治療效果，為臨床醫學提供依據。方法選取該院2011年2月—2013年1月期間收治的膽石癥合并肝硬化患者39例，整理分析患者的臨床資料，分析手術治療方法和并發癥情況。結果采取腹腔鏡膽囊切除術患者10例，其余患者均采取開腹手術治療，3例采取采取膽囊部分切除并膽總管切開取石治療的患者，在術后未出現并發癥情況，9例采取膽囊切除并膽總管切開取石治療的患者，在手術后，有3例患者出現切口感染情況，A級患者術中出血量（193±91）mL明顯低于B級（614±206）mL和C級患者（1 072±634）mL，P＜0.05。治愈28例，術后在1個月內死亡5例，術后6例患者膽道殘余結石。結論在對膽石癥合并肝硬化手術治療中，需要嚴格把握手術適應證，選取合適的手術治療方式，減少并發癥的發生，在手術前需要預測手術可能存在的手術風險和并發癥的發生。

膽石癥；肝硬化；手術治療；并發癥

膽石癥是指發生在各級膽管內或者是膽囊內的結石統稱為膽石癥，隨著年齡的上升，發病率逐漸增加，膽石癥的形成原因目前尚不清晰，一般認為與膽固醇、膽色素存在關系[1]，臨床表現為上腹痛、惡心、嘔吐、畏寒、膽心綜合征，針對年輕患者，癥狀若是不明顯可以采取非手術治療，一般膽石癥都能通過手術治療，膽石癥作為肝硬化的合并癥，針對膽石癥合并肝硬化患者，在采取手術治療中，難度增加，手術死亡率要遠遠高于非硬化患者[2]，為分析膽石癥合并肝硬化手術治療效果，現整理該院2011年2月—2013年1月間收治的膽石癥合并肝硬化患者的一般資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的膽石癥合并肝硬化患者39例，所有患者均為乙肝后肝硬化，男23例，女16例，年齡（51.3±9.4）歲，包括24例膽囊結石患者，9例當膽囊結石合并膽總管結石患者，6例急性梗阻化膿性膽管炎患者，其中二次膽道患者3例。依照Pugh提出的Child-Pugh改良分級法分級（Child-pugh肝功能分級），包括22例A級患者，11例B級患者，6例C級患者。在手術前對患者進行實驗室檢查，主要包括超聲檢查和CT檢查，手術前常規患者采取護肝治療，包括補充維生素C和維生素K，糾正患者體液失調癥狀。3組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

該研究中39例膽石癥合并肝硬化患者均采取手術治療方法，21例患者采取硬膜外麻醉，18例患者采取氣管插管靜脈復合麻醉。采取腹腔鏡膽囊切除術患者10例，其余患者均采取開腹手術治療，4例患者采取單純膽囊切術治療，8例患者采取單純膽總管切開取石術治療，9例患者采取膽囊切除并膽總管切開取石，1例患者采取膽囊部分切除并膽總管切開取石治療，4例患者采取膽總管切開取石并左肝外葉切除治療，3例患者采取膽囊造痿后二期手術治療。觀察患者治療效果，并發癥情況，并分析術中出血與Child-pugh肝功能分級的關系。

1.3 統計方法

2 結果

在手術中有11例B級患者，因為在手術中出血量無法控制而終止手術治療，3例采取采取膽囊部分切除并膽總管切開取石治療的患者，在術后未出現并發癥情況，9例采取膽囊切除并膽總管切開取石治療的患者，在手術后，有3例患者出現切口感染情況。出血是手術治療膽石癥合并肝硬化的主要并發癥，與Child-pugh肝功能分級的關系見表1所示，從表中可以看出A級患者術中出血量明顯低于B級和C級患者，P＜0.05。該組患者經過手術治療治愈28例，術后在1個月內死亡5例，術后6例患者膽道殘余結石。

表1 術中出血量與Child-pugh肝功能分級關系（±s）

表1 術中出血量與Child-pugh肝功能分級關系（±s）

Child-pugh分級平均術中出血量（mL）平均術中出血量（mL）A/22 B/11 C/6 193±91 614±206 1 072±634 193±91 614±206 1 072±634

3 討論

研究意義：膽石癥是指發生在各級膽管內或者是膽囊內的結石，隨著年齡的上升，發病率逐漸增加，膽石癥的形成原因目前尚不清晰，一般認為與膽固醇、膽色素存在關系，臨床表現為上腹痛、惡心、嘔吐、畏寒、膽心綜合征，針對年輕患者，癥狀若是不明顯可以采取非手術治療，一般膽石癥都能通過手術治療[3-4]。不少研究表明肝硬化患者發生膽石癥的概率要遠遠高于正常人，膽石癥作為肝硬化的合并癥，針對膽石癥合并肝硬化患者，在采取手術治療中，難度增加，手術中出血量大大增加，手術死亡率要遠遠高于非硬化患者，很多研究學者認為膽石癥合并肝硬化手術是最危險的手術，但是臨床中手術治療時必要的治療措施，因此有必要研究手術處理好膽石癥肝硬化[5-7]。

研究結果探討：不少研究報道膽石癥合并肝硬化患者能否采取手術治療，主要取決于患者的肝功能指標，依照患者的肝功能的近況來預測手術預后或者是非手術預后，有研究表明，Child-pugh肝功能A級患者手術病死率為0%～5%，Child-pugh肝功能B級患者手術病死率為10%～15%，Child-pugh肝功能C級患者手術病死率就超過了25%，在該研究中死亡病例，4例患者為Childpugh肝功能C級患者，1例患者為Child-pugh肝功能B級患者。

在該研究中所整理分析的膽石癥合并肝硬化患者的一般資料中，均是采取手術治療的方式，依照Child-pugh肝功能分級，包括22例A級患者，11例B級患者，6例C級患者，采取腹腔鏡膽囊切除術患者10例，其余患者均采取開腹手術治療，在術后未出現并發癥情況，9例采取膽囊切除并膽總管切開取石治療的患者，在手術后，有3例患者出現切口感染情況。出血是手術治療膽石癥合并肝硬化的主要并發癥，與Child-pugh肝功能分級的關系見表1所示，從表中可以看出A級患者術中出血量明顯低于B級和C級患者，P＜0.05，這點與相關肝功能分級手術研究類似[8]，該組患者經過手術治療治愈28例，術后在1個月內死亡5例，術后6例患者膽道殘余結石。

該院在患者手術中，針對Child-pugh肝功能C級患者，先改善患者的肝功能，再進行手術，減少手術的危險性。在手術指標中，Child-pugh肝功能A級和B級癥狀的患者能夠作為手術指標，而Child-pugh肝功能C級就屬于急診類型，需要經過護肝以及支持等同時治療，在患者的Child-pugh肝功能達到B級后方可采取手術治療措施。為提高手術安全性和患者的耐受力，需要在手術前做好充分的準備工作，盡量改善患者的肝功能指標，糾正貧血等癥狀，防止出現消化道出血。在患者進行手術前必須保證患者凝血時間10～16 s，血小板計數超過50×109，肝功能指標在B級以上，在手術前常規見擦汗，采用對患者肝功能無礙的藥物治療，在手術前還要求麻醉師查看，減少可能損害患者肝功能指標的藥物。

建議：采取合適的手術方法能夠提高手術安全性，在對患者進行手術中需要采取合適的手術治療方法，一般而言在手術中盡可能的采取簡單操作的手術方式，盡量減小對患者的傷害，減小術中出血量，提高手術安全性。針對Child-pugh肝功能A級和B級無出血傾向的患者，最好采用腹腔鏡下膽囊切除術，這種手術方式能夠縮短手術時間，減少患者的出血量，也是最安全的手術方法。

針對急性膽囊炎患者就不能采取腹腔鏡下進行手術，這種手術方式難以達到治療目的，應采用膽囊次切除術或者是膽囊造痿術。在檢查中若是發現患者存在黃疸、膽總管擴張，但是經過B超檢查，未檢查出膽管結石，在此時就需要先嚴密觀察患者病情變化，預防感染的發生，不能急于進行手術治療。針對小結石合并肝硬化的患者，腹痛癥狀并不嚴重，可以考慮采用藥物治療方法，若是患者病情嚴重，再采取手術治療方法。在進行膽管手術中，手術動作要輕柔，避免對患者身體的傷害，針對手術中難以進行切除的結石，可以先采用引流的方式。在手術操作中，若是發現患者存在嚴重失血的情況，先控制患者十二指腸韌帶，基于紗布壓迫，若是患者出血無法阻止，就需要停止手術。在對肝功能較差的患者采取手術中，患者術后很有可能出現腹腔積液的情況，因此在手術縫合中可以采取間斷減張縫合切口。肝硬化患者肝臟形態很多都發生變化，因此在手術中應靈活地建立操作孔，避免過度牽引。

術中出血是影響患者預后的主要因素之一，膽石癥合并肝硬化患者在臨床表現中很多伴隨著凝血因子的合成障礙，不少患者還存在膽道血液供應問題，在膽囊周圍、肝門部等出現靜脈叢就很容易導致患者出現大量出血的情況，尤其是在解剖膽囊三角時，術中出血過多很容易發生，在該研究中患者術中出血量過大，主要是術中分離以及切開的過程中。因此在手術中需要注意這個問題，在手術前延長患者凝血酶原時間，手術時依照患者病情適當給予凝血酶原復合物，減小患者出血情況。在手術的過程中需要高度警示容易造成術中出血的因素，在切除患者膽囊中，需要非工作輕柔，在穿刺膽總管時，需要邊切邊縫合。針對需要采取二次手術的患者，為減少術中出血量，應避開原手術位置，在手術中可以出適當采用藥物來降低門靜脈壓力，減少術中出血量。

術后患者黃疸加深和肝功能衰竭是導致患者死亡的重要因素，一般的膽道手術均會對患者的肝功能有一定的損害，因此患者出現黃疸現象很普遍，而嚴重的患者就可能出現高熱、昏迷等肝功能衰竭的表現。肝硬化患者本身肝臟能力受損，在手術中很有可能伴隨嚴重感染、低血壓等并發癥，在手術后發現患者存在黃疸加深的情況，一定要及時的治療，可以采用手術解除梗阻，加強護肝，避免使用對肝功能有傷害的藥物。術后腹水也是術后常見并發癥，在手術后需要做好預防措施。在該研究中該院針對出現腹水的患者積極補充蛋白質、維生素K、支鏈氨基酸等，提高患者的免疫力，糾正患者電解質失衡情況，鼓勵患者多飲水，保證排尿量在2000 mL左右，定期檢查患者電解質情況。

[1]顧奇云,趙軍,周國慶，等.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療經驗[J].中華普通外科雜志,2014,29(4):292-294.

[2]羅瑞云,付必莽,邵德剛，等.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥同期手術治療效果觀察[J].中國衛生產業,2014(11):132,134.

[3]董寅,繆金透,張寶杭，等.48例肝硬化合并膽石癥外科治療體會[J].肝膽胰外科雜志,2013,25(3):249-250.

[4]肖光云.術中膽道造影聯合膽道鏡治療膽石癥的臨床體會[J].中外醫療, 2012（14）:27-28.

[5]易金培,陳飛.MRCP肝硬化并發膽結石應用價值(附46例分析)[J].中國衛生產業,2011,1(36):118.

[6]賀磊.臨床治療老年膽囊炎膽石癥的效果觀察[J].中外醫療,2014（8）: 54-55.

[7]彭艷飛.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥同期手術治療效果觀察[J].大家健康：下旬版,2014(2):158-159.

[8]Garrison RN.Classfication of risk factors abdomind operation in patienta with hepatic chrrhosis[J].Ann Surg,1989,199:648.

R657.4

A

1672-5654（2014）11（c）-0143-02

2014-08-28）

劉建（1975-），男，山東青島膠州市人，本科，主治醫師，主要從事普通外科工作。