體外沖擊波碎石配合中西醫結合治療泌尿系結石的臨床研究

劉臣先

[摘要] 目的 探討泌尿系結石體外沖擊波碎石后中藥排石的臨床療效和1年后結石復發情況。 方法 篩選泌尿系結石直徑≥10 mm的患者780例，隨機分為治療組和對照組，每組各390例，兩組患者均先行體外沖擊波碎石后分別接受中西醫結合和純西醫治療，40 d后觀察兩組患者的臨床排石治愈率、療程、1年后結石復發情況。 結果 治療組腎結石、輸尿管結石、膀胱結石治愈率均明顯高于對照組，療程縮短，復發率低（P<0.05）。 結論 泌尿系結石經體外沖擊波碎石后再行中西醫結合治療，排石治愈率高，使很多具備手術指征的患者可以通過碎石非侵入性治療而治愈。降低手術治療率，降低醫療風險，減輕醫療費用及患者的痛苦，具有創傷小、病程短、康復快、復發率低等優點，是治療泌尿系結石的理想選擇。

[關鍵詞] 體外沖擊波碎石；中西醫結合；泌尿系結石

[中圖分類號] R691.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0041-04

泌尿系結石是指發生于泌尿系統的結石，又稱尿石癥，包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石，為泌尿系常見病之一。可發生于泌尿系統任何部位，但多原發于腎臟[1]。其臨床表現為發病突然、劇烈腰痛、疼痛多呈持續性或間歇性，并沿輸尿管向髂窩、會陰及陰囊等處放射；出現血尿或膿尿，排尿困難或尿流中斷等。本科2008年7月～2012年7月篩選泌尿系結石直徑≥10 mm患者780例，先行體外沖擊波碎石，再采用中西醫結合治療排石，取得顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科篩選泌尿系結石患者780例，所有患者結石直徑均≥10 mm，其中腎結石330例、輸尿管結石325例、膀胱結石125例。入選患者均經B超證實在腎臟、輸尿管、膀胱處有單發結石；病史10個月～7年。將所有患者隨機分成兩組，治療組390例，男258例，女132例；年齡17～72歲、平均（44.0±2.2）歲。對照組390例，男255例，女135例；年齡18～70歲，平均（43.0±2.7）歲。兩組患者的性別、年齡、病種、病情、病程等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體外沖擊波碎石術治療 兩組患者均先采用廣州白云山生產BYS型B超定位數碼顯示型體外沖擊波碎石機碎石。術前檢查：血常規、尿常規、血壓。血壓≥160/100 mm Hg者，先將血壓降至正常然后再行碎石治療；對于重度腎積水者檢查腎功能；血小板≤50×109/L者要檢測凝血時間；少數合并嚴重泌尿系感染者碎石前先靜脈滴注消炎藥3 d以消除組織水腫；>60歲者常規查心電圖等。嚴格掌握適應證和禁忌證。術前準備：輸尿管中段結石、下段結石、膀胱結石需中度充盈膀胱；腎結石、輸尿管上段結石無需充盈膀胱。常用體位：俯臥位、斜側臥位、仰臥位。碎石電壓：腎結石6～6.5 kV；輸尿管、膀胱結石6.5～7 kV。每次碎石治療次數：腎結石≤2000次；輸尿管、膀胱結石≤2500次。碎石次數：腎結石2～4次；輸尿管、膀胱結石1～3次。2次治療間隔時間：腎結石10 d；輸尿管、膀胱結石7 d。

1.2.2 體外沖擊波碎石術后治療 對照組給予西藥平痛新40 mg溶于5%葡萄糖500 ml中靜脈滴注，然后用20%甘露醇250 ml 30 min內滴完，有感染者給予氨芐青霉素抗感染治療。治療組在對照組用藥的基礎上給予自擬中藥排石湯治療。腎結石方：琥珀10 g、鱉甲15 g、核桃仁30 g、金錢草30 g、生薏苡仁30 g、石葦30 g、滑石30 g、雞內金25 g、海金沙30 g；輸尿管、膀胱結石方：炮山甲10 g、海金砂30 g、木通10 g、萹蓄10 g、車前子10 g、滑石30 g、牛膝10 g、金錢草30 g。尿血加小薊15 g、生地10 g、血余炭10 g、丹皮10 g；腰脅少腹疼痛較甚者，加續斷20 g、臺烏10 g；小便不利或尿痛者加瞿麥10 g、黃柏10 g；劇烈腎絞痛加乳香10 g、沒藥10 g、五靈脂10 g、生蒲黃10 g。上方根據結石部位不同選擇不同方劑，若腎結石已排至輸尿管則改服輸尿管、膀胱結石方，根據病情隨證加減，每日1劑，水煎服，每次150 ml，每日2次，溫服。

1.3 療效評定標準

結石排出，B超復查泌尿系無結石，癥狀消失為治愈；B超復查結石變小或僅位置下移，癥狀減輕為好轉；B超復查結石無變化，癥狀無變化為無效。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s），組間比較采用t檢驗，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

所有患者均于40 d后復查B超統計療效。一次性排空時間：腎結石為10 d；輸尿管、膀胱結石為7 d。治療組患者的腎結石、輸尿管結石、膀胱結石治愈率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者療程的比較

治療組、對照組治愈患者療程：腎結石（17±10）、（26±12） d；輸尿管結石（12±7）、（17±8） d；膀胱結石（12±5）、（15±7） d。治療組患者腎結石、輸尿管結石、膀胱結石的療程均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 并發癥

碎石后治療組、對照組并發癥：腎、輸尿管、膀胱結石碎石后均有暫時性血尿；皮膚淤點或淤斑分別為69、70例；腎絞痛分別為120、117例；腎血腫分別為0、1例；無死亡病例。兩組患者的并發癥情況相似。

2.4 術后隨訪

所以入選的術后治愈患者1年后均進行B超復查：治療組3例腎結石患者復發；對照組25例腎結石患者復發，9例輸尿管結石患者復發；兩組膀胱結石均無復發。兩組比較，治療組患者腎結石、輸尿管結石復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前多采用的體外沖擊波碎石術由于顯效快、安全系數高、創傷小等優點，患者易于接受，被越來越廣泛地應用于臨床。但體外沖擊波碎石術治療腎結石及近端輸尿管結石后排石率、復發率也越來越受到人們的重視，其遠期安全性正受到質疑[2]。因此，碎石技巧及碎石后采用中西醫結合療法治療意義重大。

3.1 碎石技巧及注意事項

碎石效果與結石部位、大小、性質、是否嵌頓等因素有關[3-4]。體外沖擊波碎石B超定位是關鍵，必須準確、直接影響治療效果。對于輸尿管中段結石或體型肥胖者由于腸道氣體干擾有時B超顯示不清楚，影響定位準確性。筆者的經驗是先大致定位，用低電壓5 kV沖擊200次左右后可明顯減輕腸道氣體干擾，再準確定位，升高電壓復碎。對于個別低電壓沖擊無法改善腸道氣體干擾者，可口服甘露醇50～100 ml，排便后腸道氣體可明顯減輕，再復碎。

碎石沖擊500次左右后應停機復查B超，看結石是否移位，然后再重新定位。因為有部分輸尿管結石，質體不硬，病史不長無反復感染，結石多與輸尿管無粘連，碎石效果非常迅速，在碎石過程中就有移位。

對巨大腎結石，碎石后要住院觀察幾天，讓患者多休息，使結石緩緩排入輸尿管，不然會使細碎石迅速大量涌入輸尿管引起“石街”，梗阻尿路并使患者不適，如若不慎已形成“石街”，可從下而上分段高壓復碎，可減輕患者的不適癥狀。

碎石后1 d內又發生腎絞痛者，可先行B超復查，如腎結石移至輸尿管；輸尿管結石位置已明顯下移，可立即復碎，能迅速消除癥狀，術后要加強抗炎。

輸尿管上段結石距腎門較近者（≤40 mm），碎石后要囑咐患者不能彎腰，以免碎石倒入腎臟。

3.2 根據超聲顯像初步判斷結石成分、大小，決定治療方案并進行臨床療效分析

通過比對觀察發現，B超顯示強回聲光團后伴聲影的結石（直徑10～15 mm），質體較硬，碎石后顆粒較大，形態不規則，有棱角，排石過程中容易嵌頓，引發劇痛，排石相對較困難，復碎頻率高。若為腎結石復發率高，可能會殘留一些不規則小結石于腎竇內，B超檢查容易漏診。本研究中對照組部分輸尿管結石復發者均為此類型結石，排石力度不夠、不徹底，殘留小結石因有棱角，不會引起輸尿管梗阻，B超檢查容易遺漏。

B超顯示相對高回聲光團后伴淺聲影的結石，質體多較脆，碎石后顆粒較小，形態多規則，排石過程容易，亦不易嵌頓，復碎頻率低。若為腎單個結石，碎石后服中藥10 d，絕大多數可排至輸尿管，若為輸尿管、膀胱結石，一次性排空率高。

本研究中無效患者中，腎結石直徑≥15 mm；輸尿管結石直徑≥20 mm；膀胱結石直徑≥25 mm，碎石2～4次結石無變化。通常上尿路結石以草酸鈣、磷酸鈣為主；下尿路結石以尿酸鈣、磷酸鎂氨為主[5]。如草酸鈣、磷酸鈣或其他成分混合的結石，較為堅硬，透聲性極差，聲像圖僅能顯示結石的表面或前部輪廓，在聲像圖上顯示為弧形帶狀強回聲，后伴明顯聲影[6]。對于此類腎結石直徑≥15 mm；輸尿管結石直徑≥20 mm；膀胱結石直徑≥25 mm，應采取手術治療為妥。此類結石質硬，體積大，形成時間較長，位于腎、輸尿管內的又不易移動，易與周圍組織形成粘連。如以尿酸、胱氨酸和黃嘌呤成分為主的結石，密度較低，透聲性較好，可呈點狀或團狀高回聲或強回聲，聲像圖可顯示結石的全貌，后方無明顯聲影或聲影較弱[6]，此類結石無論大小均可通過體外沖擊波碎石再行中西醫結合排石而治愈。雖然此類體積大的結石，形成時間亦長，不易移動，同樣也與周圍組織形成粘連，但其質體脆，碎石后B超復查，結石形態明顯改變，顆粒較小、規則，碎石過程中結石在腎或輸尿管內就已有移位，已爭脫與周圍組織大部分粘連，故容易排出。所以碎石前應初步了解結石成分、分析病情，決定治療方案。

3.3 自擬中藥排石湯排石功效剖析及預防結石復發注意事項

泌尿系結石屬于祖國醫學“石淋”“沙淋”“血淋”“腰痛”等范疇[1]。其核心病機是濕熱蘊結下焦，濕熱久蘊，熬尿成石，膀胱氣化失司。治療應以清熱利濕，排石通淋為主。腎結石方中滑石、海金沙、金錢草清熱利濕，通淋排石；雞內金不僅有健胃消食作用，更有磨堅化石之功效[7]，為治療石淋之要藥。金錢草對細小、手術或體外碎石后尿結石的治療作用較好，效果明顯。相關藥理研究結果顯示，金錢草的抗結石機制為通過增加患者的排尿次數和排尿量，增加患者體內的輸尿管內壓，進而使結石不斷向下推移；通過促進患者的輸尿管蠕動，將下移的結石順利排出。還可抑制患者體內的慢性炎癥，修復已損傷的腎細胞，積極防治結石復發，并最終達到治療結石的目的[8]。金錢草還有酸化尿液的作用，可促進堿性條件下的尿路結石溶解[9]。琥珀行氣化瘀有溶石、排石雙重功效，且能緩解腎絞痛；核桃仁、鱉甲軟堅散結，并可松解結石與局部組織粘連。行氣化瘀配合軟堅散結，旨在消積磨堅，發揮使結石裂解、下移，最終排出體外的效應[10]。較大結石在上尿路滯留日久，發生炎癥甚至輸尿管全層炎癥或周圍炎，并有不同程度的梗阻積水，結石難以移動。腎積水加重則危害腎功能。對此類病例運用行氣化瘀軟堅之法，治療8～10 mm的上尿路結石，排石率達67%[11]。石葦協同金錢草、海金沙、滑石利尿通淋，加強排石作用。生薏苡仁利水勝濕兼有健脾，同時還有一定的溶石效果。輸尿管、膀胱結石方中車前子、木通清熱利濕，化石通淋，消腫止痛，利尿止血，合用萹蓄加強利水通淋。牛膝活血化瘀，行氣止痛，補腎強腰，利尿通淋，引藥下行。炮山甲攻堅散結，性善走竄，利用其性促進輸尿管蠕動，排出結石。平痛新可松弛輸尿管平滑肌；甘露醇有強滲利尿作用，可增加排尿量，增加輸尿管內壓力，可加速結石排出。中藥相佐西藥可產生非常好的協同作用，可以使細碎石排得更快更徹底，減少殘留小結石，明顯提高療效，縮短病程，減少復發。同時，堅持長期合理膳食治療，以達補偏救弊的目的。尿石癥患者應根據熱量的需要限制超額的營養，動物蛋白攝入要適量，保持每日攝入量85 g左右；要控制精制食糖的攝入；禁食菠菜、動物內臟等。養成多飲水的習慣，多飲水可以稀釋尿液，降低尿內結晶體濃度，沖洗尿路，有利于預防結石形成及促進尿石排出，可有效抑制結石復發。

本研究中所用治療之方法，經過大量臨床病例驗證，顯效快，安全系數高，創傷小，方法簡便，中藥相佐西藥，藥力大大增強，排石更徹底，治愈率高，遠期效果好。各級醫院均適用，是目前治療泌尿系結石的優先治療方法，可以推廣使用。

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（收稿日期：2013-11-14 本文編輯：林利利）