隧道內鏡技術在食管疾病中的應用進展

毛艷會 綜述，徐 輝 審校

隧道內鏡技術巧妙結合經自然腔道內鏡手術（natural orifice endoscopic transluminal surgery，NOTES）和內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）使消化道黏膜層、黏膜下層及肌層的疾病得到更好治療。目前該技術得到了很好發展，實現了內鏡下手術安全、有效、微創等優勢。在食管疾病中的應用發展尤為突出，本文就隧道內鏡技術在食管疾病的應用研究進展作一綜述。

1 食管隧道內鏡技術的定義及原理

食管隧道內鏡技術（tunnel endoscopy，TE）是指在內鏡直視下在食管的黏膜下層及固有肌層間建立一條隧道，在隧道內進行黏膜層或者固有肌層的手術。隧道內鏡技術建立隧道的目的：（1）縮小創面，減少內鏡縫合的難度和技術要求；（2）造成食管壁的進出口異位，杜絕穿孔；（3）減少食管瘺和縱膈瘺的發生［1］。該技術的基本原理與大量腹水腹穿時“Z”字形進針法類似，即巧妙利用消化道管壁天然層次將隧道進出切口錯開，使黏膜層與固有肌層成為雙重屏障，操作時只需保證其中一層屏障完整，即可保證整個消化壁的完整性［2］。其技術要點主要是：先在食管壁進行黏膜下注射靛胭脂水墊及染色，使黏膜層抬舉，然后于黏膜下進行高壓二氧化碳灌注，使黏膜層與固有肌層形成巨大的“氣墊”，用電刀切開黏膜層后，沿著黏膜下層進行擴張，鈍性分離粘連的組織并不斷前進，建立充分的黏膜下空間，使前端附帶透明帽的內鏡順利進入黏膜下隧道，進而在隧道內對黏膜層或者固有肌層進行操作，最后以金屬鈦夾夾閉創面結束［3］。

2 隧道內鏡技術在食管病變中的運用

2.1 食管肌層病變

2.1.1 賁門失弛緩癥 食管-賁門失弛緩癥（esophageal achalasia，AC）是食管的一種神經肌肉功能障礙所致的疾病，主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱而引起吞咽困難、食物停滯和近端食管擴張。臨床表現為咽下困難、食物反流和下段胸骨后不適或疼痛。傳統的治療AC 的方法有賁門擴張治療（包括球囊擴張和支架擴張等）、內鏡下注射A型肉毒桿菌毒素、胸腔鏡Heller肌切開術及內鏡下經頸部切口縱膈隧道Heller肌切開術［4］。經口內鏡肌切開術（Peroral endoscopic myotomy，POEM）治療AC即是通過進入隧道后對環形肌進行縱行切開，達到減輕LES高壓的目的。POEM技術治療AC的兩個核心環節是建立隧道和肌切開，與這些傳統方法相比，POEM 術中既可通過內鏡直視判斷環形肌切開的長度和深度，也可以通過進鏡阻力判斷療效，能夠最大限度恢復食管生理功能、減少術后并發癥，所以POEM逐漸成為治療AC 的最佳選擇。但POEM 術中隧道的長度和肌切開的長度需要針對患者病情和患者的食管長度由術者選擇，文獻報道的隧道長度為5～15cm不等，環形肌切開長度差異明顯［5-9］，開口方法的選擇也因人而異，多數人選擇縱開口法，令狐恩強等［10-11］則更青睞橫開口法經口內鏡下肌切開術（Transverse entry incision POEM，T-POEM），認為其可縮短手術時間、減少并發癥的發生。因此POEM 術中隧道長度、肌切開長度和深度、開口方法都還有待更多的臨床經驗的積累和規范。

自POEM開展以來，其近期有效性得到了廣泛性證實，南京醫科大學鼓樓附屬醫院對采用POEM治療的87例AC 患者進行療效觀察并隨訪1 年，LES 靜息壓由術前平均（32.4±15.3）mmHg 下降至術后（3.8±3.9）mmHg，術后Eckardt評分由術前的（7.1±2.1）分降至術后（0.4±0.7）分，吞咽困難癥狀改善明顯［12］。另外，國內最先開展POEM手術的上海中山醫院消化內鏡中心，對完成的300 余例POEM 患者隨訪兩年，報道的手術成功率在98%以上，近期效果良好，95%以上癥狀改善明顯［4］。但是其長期療效及遠期并發癥仍有待長期的隨訪觀察，而且POEM對于術者技術操作的要求較高，可能受術者個人技術因素影響，因此POEM的開展尚需更多的積累。

2.1.2 來自固有肌層的腫瘤 對于來自固有肌層的腫瘤，常為間葉組織腫瘤，有惡變的潛能，因此固有肌層腫瘤，特別是體積較大時，需要引起重視，盡早切除并完整送檢。若采用內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡黏膜下挖除術（Endoscopic Submucosal Excavation，ESE）、內鏡下腫物全層切除術（endoscopic full thickness resection，EFR）等治療，切除深度將較深，食管管壁僅剩一層漿膜層，很容易發生穿孔和食管瘺。內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）則很好的解決了上述問題，既能完整切除腫瘤，又能保持消化道黏膜的完整性［13］。STER 通過建立隧道后，充分暴露出腫瘤，在直視下將腫瘤完整剝除，然后經隧道取出，最后關閉隧道入口黏膜［2］。STER不僅解決了穿孔和食管瘺的問題，而且手術創面小，恢復也較快，縮短了住院時間，減少了醫療費用［14］。在一項對87例食管的來自固有肌層腫瘤的前瞻性研究中：切除病變直徑為6～35mm，平均直徑21.5mm，所有病灶均一次性完整切除，無1例發生遲發性出血和嚴重并發癥。隨訪兩年，無局部復發和遠處轉移，因此STER對食管的來自固有肌層來源的腫瘤是安全、有效的，并可提供準確的組織病理診斷［15］。另外也有回顧性研究指出隧道技術切除食管平滑肌瘤比標準的ESD更加安全、有效［16］。但是對于直徑大于4cm或者一些不規則生長的固有肌層腫瘤，在有限的隧道空間內，STER要將其完整切除尚較為困難［3］。

2.2 食管黏膜層病變 隧道內鏡技術在食管黏膜層病變中的應用，目前主要是對食管的高級別瘤變的治療。隧道內鏡技術對食管黏膜病變的切除與傳統的ESD相比，主要差別是前者在隧道入口建立之初切除的深度已經確定，在灌注高壓CO2“氣墊”的輔助下，沿著黏膜下層進行擴張，鈍性分離粘連的組織并不斷前進，隧道剝離過程中黏膜下的空間便于內鏡下鈍性分離與電凝、電切分離等操作，而ESD需要在黏膜下充分注射水墊，所以隧道內鏡技術較ESD 的手術時間得到了很大的縮短。同時灌注CO2擴張比ESD 手術在發生食管穿孔時，能更加迅速的得到吸收，對心肺功能的影響更小。有研究進行隧道內鏡技術和ESD對食管黏膜巨大病灶的切除術的對比，發現隧道內鏡技術切除病變手術時間明顯短于ESD，而且治愈性切除率更高［17-19］。

3 隧道內鏡技術相關并發癥的防治

隧道內鏡技術同其他的內鏡微創手術一樣，都存在出血、穿孔等并發癥的風險。在食管疾病的治療中，最常見的并發癥是穿孔所致縱膈氣腫、皮下氣腫或者氣胸，但因為隧道技術采用的是CO2灌注，若上述癥狀不嚴重可在術后迅速緩解；但若術中及術后皮下氣腫明顯、呼吸困難，出現體積超過30%的氣胸，可立即行胸腔閉式引流；對黏膜下層粗大血管，要采用熱活檢鉗遠離黏膜面進行預防性電凝處理，若術后遲發性出血量大，或從胃管中引流出大量新鮮血液，立即行胃鏡探查，在直視下電凝止血，并用金屬夾閉合創面，如止血效果不滿意，行三腔管留置壓迫止血，亦可達到較滿意的止血效果［2］。術后黏膜下層所發生的隧道內感染也是可能的并發癥之一，其基礎是出血和積液。術前預防性應用抗生素，術中創面嚴密止血，關閉黏膜切口前可以用無菌生理鹽水反復沖洗隧道，清除壞死組織和焦痂；術畢嚴密牢靠地縫合黏膜切口，可以避免術后隧道感染的發生［3］。

POEM還存在發生食管反流的并發癥，除了術者經驗把握外，掌握POEM的適應證和禁忌證也可以更好減少并發癥的發生。令狐恩強等人［20-21］就此提出了賁門失弛緩癥的Ling 分型，根據食管管腔在內鏡下的表現分為3型，認為Ling I型和Ling IIa型行POEM 是安全的；Ling IIb 型和Ling IIc 型則需根據食管右側壁的情況，右側壁平直、光滑則可行，有半月型結構可謹慎進行；Ling III 型患者不宜進行。食管高級別上皮內瘤變則還存在術后管腔疤痕性狹窄的風險，特別是病變范圍＞3/4 管腔的或者超過5cm 的，術后應嚴密監測食管狹窄情況［17-19］。總之，隧道內鏡技術處理食管疾病時發生并發癥并不可怕，及時采取適當措施可以很好應對，但是仍然需要術者在術中仔細操作、沉著應對。

4 小 結

綜上所述，隧道內鏡技術目前對食管疾病的治療主要體現在對AC、來自固有肌層的腫瘤、食管的高級別上皮內瘤變等疾病中，而且也很好體現了其安全、有效、微創、住院時間短等優勢。隨著內鏡醫生操作經驗的豐富和相關先進技術設備的支撐，在原有隧道內鏡技術基礎上的創新層出不窮，用內鏡治療食管病變的適應證也在不斷擴大，顯示出隧道內鏡技術治療消化道病變的廣闊前景，如經食管的隧道內鏡技術和胸腔鏡雙鏡聯合可克服隧道內鏡技術的局限性，順利完成一些經單純隧道內鏡技術無法完成的食道疾病治療。然而，隧道內鏡技術開展時間尚較短，一些遠期療效及并發癥情況尚未完全清楚，需要在臨床獲得更多的循證醫學證據。正如學者們所說：對任何一種診療手段都需要有客觀的評價和清醒的認識，在隧道內鏡技術擴大內鏡治療消化道病變適應證的同時，仍需嚴格掌握其適應證和禁忌證，且需根據本單位的實際操作能力有選擇性的開展，隧道內鏡技術若能被理智、恰當的開展，必將在消化道病變的診治中發揮更大的作用［2］。

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