軍隊醫療機構醫療合作項目經濟核算現狀分析及建議

肖 鋒，蘭玲莉，魏康林

醫療合作項目早在20世紀末衛生領域處于非經濟化時代就出現在中心城市的軍隊大型醫院，隨著醫療衛生行業體制改革的推動，醫療市場化、醫保普遍化逐漸形成，更多社會資本開始融入醫療服務行業。為了彌補自身技術和資金的不足，更多的軍隊醫療機構開始依托社會資本，與地方公司、企業或其他醫療機構開展醫療合作。由于軍隊醫療機構合作項目管理不夠完善，沒有統一的政策制度進行規范制約，萌生出論證不科學，合同不嚴謹，監控不到位，核算不細致，效益不明顯等諸多問題［1］。十二五期間，總部加大了軍隊醫療合作項目的整治力度，從初期論證審批到合同簽訂，從日常成本核算到監督檢查，都進行了條款性規定。為進一步落實總部的管理要求，規范醫療合作項目的運行，某軍區衛生管理部門組織專家對轄區內醫療機構開設的醫療合作項目進行督導檢查，本文就受檢各單位醫療合作項目的經濟核算現狀進行了分析并提出了建議。

1 醫療合作項目經濟核算的現狀分析

1.1 收入界定 目前軍隊醫療合作項目按合作類別分為設備類、綜合類、技術類和其他類，多以前兩種合作類別為主。設備類合作項目收入構成簡單，各醫療機構收入界定相對統一，如：PET/CT、磁共振等大型醫療設備合作，其收入為結算期內該設備診療直接收入。綜合類合作項目收入構成復雜，各醫療機構收入界定五花八門，如：婦科、骨科等臨床科室，其藥品費有的醫療機構按藥品開單金額計收入，有的按藥品利潤計收入；其與輔助科室共同協作的檢查、化驗、手術費，有的醫療機構按科間分配比例計收入，有的則全部計收入。

各醫療機構在合同約定項目收入時，多參照自身內部收入核算辦法，例如有的將藥品收入在臨床科室與藥劑科之間進行分攤，臨床科室只享有部分利潤；有的將科間協作費采取收入雙計的模式，這些現象往往會導致醫療合作項目收入界定不統一。各醫療機構根據其發展制定相應的內部收入核算辦法，參與合作后，醫療合作項目作為全成本核算單元納入核算體系，內部收入核算是否仍沿用，則需斟酌一番。例如將藥品利潤計收入，合作項目收入減少，相應會縮小3%預算外管理費的計提基數；將科間協作費完全計收入，合作項目收入增加，相應會擴大合作分成收入，諸如這類因收入界定不統一造成的問題值得一些醫療機構進行關注。

1.2 成本歸集 大型醫療機構設有獨立成本核算部門，成本歸集的項目中囊括了合作項目開展診療所消耗的直接成本和間接成本，成本核算制度化。小型醫療機構沒有獨立的成本核算部門，成本項目只能通過財務支付的情況來反應，且成本項目僅含藥品、耗材等直接醫療成本，部分間接成本如人員工資、固定資產折舊和行政事業管理費等沒有進行歸集。

各醫療機構核算基礎參差不齊，合作項目成本歸集程度不統一。有的醫療機構成本歸集只是簡單依托醫院會計制度相關規定執行，未建立一套完善的成本核算制度，有的則根據自身的實際情況，完善了成本核算制度，明確醫院成本核算的組織管理體系和規范，執行完全成本法，實行權責發生制；其次是財經人員配備。有的醫療機構受編制體制影響，財經管理人員配備不足，有財務部門兼顧成本核算職責的，有“半路出家”從其他非財經崗位調入的，甚至還有院領導直接兼管的，成本核算理念了解不夠深入，因此成本歸集不夠全面，有的則人員編配充足，財經管理分工明確，依托健全的醫院成本核算體系，實施全成本核算目標。有的醫療機構信息化滯后，仍采用傳統的人工成本歸集，工作量大且不準確；有的則信息化建設達到一定水平，基本實現HIS 與會計核算的有機結合，提高了成本核算的精度和效率，成本歸集全面。

1.3 收益分配 各醫療機構院方分成模式各有特點，有的按項目收入進行分成，逐年遞增；有的按項目利潤進行分成，逐年遞增；還有的采用保底分成模式。從數據調研情況看，師級醫療機構多以設備類合作為主，院方收益基本達到20%以上；團級醫療機構、門診部多以綜合類合作為主，院方收益基本達到10%以上，設備類合作院方收益基本達到15%以上。

各醫療機構規模的大小、管理的強弱、合作項目的選型、合作方實力的評估都會對醫院收益分配比例有一定的影響。比如駐地偏遠的醫療機構，缺乏優質的醫療人才，雖然因軍隊醫院的品牌在當地建立了一定的病源，但區域內醫療市場有限，開展醫療合作項目，特別是技術類項目，院方和合作方的收益都不高，院方收益介于合作項目收入10%～15%，合作方在不計管理成本的情況下尚需相當長的周期才能收回投資，在合作年限受限制，未來收入預期不明朗的情況下，合作方很難獲得更高的收益。位處中心城區的大型醫療機構，醫療人才儲備充足，依靠自身的品牌效應，區域內的醫療市場潛力頗大，在擇優選擇合作方開展合作項目后，院方和合作方都可以達到較高的收益。

2 醫療合作項目經濟核算的幾點建議

2.1 合理界定收入 各醫療機構在合作項目的收入界定上，不能一味參照自身內部收入核算辦法，還需考慮其合理性。比如大型設備投資的合作項目，合作收入為所有投資設備診療的直接收入，不含其他診療收入、藥品收入；技術投入的合作項目，合作收入包括藥品收入和診療收入，藥品收入按開單金額100%計收入，診療收入分獨立開展和協助完成兩部分，獨立開展診療服務取得的收入100%計收入,其他科室協助完成的診療服務收入按比例分攤計收入［2］。

2.2 全面歸集成本 成本核算理念涉入不深的醫療機構，制定一套完善的成本核算制度需要專家的指導。人員編配不足的醫療機構配備獨立核算部門需要院領導的重視，信息化薄弱的醫療機構建立起供全成本核算的信息化平臺則需要更多的人力和物力，這些問題的解決尚需要一定過程。在現階段情況下，醫療機構了解開展合作項目的消耗，全面歸集成本，爭取更多的利益顯得更為務實。首先醫療機構為合作項目提供的房屋、設備、人力、能源消耗、藥品、衛生耗材等開支全部計入合作項目成本，其包括直接成本和間接成本，直接成本有藥品、衛生材料、供應洗消、水電氣暖、設備維修、辦公耗材成本等，間接成本有人員工資獎金、房屋折舊、設備折舊、行政事業管理費、物業管理成本等；其次合作方為合作項目提供的成本由合作方財務自行核算,不能在醫院賬面反映；最后合作項目科間協助的成本按“誰受益，誰承擔”的原則進行歸集［3］。

2.3 提高分成比例 醫療機構具有對外醫療資源、品牌聲譽和社會關系等無形資產，加上擁有醫教專業團隊及基礎設施、醫技輔助檢診和軍衛一號信息網絡等硬件資產，構建了成熟的醫療服務平臺，其價值是合作方無法比擬的，因此，在制定收益分成比例時，醫院必須掌控主動權，嚴格執行總部對醫療合作項目院方收益分成比例的要求，依托自身學科優勢，通過加強立項論證，規范管理運營，完善監督檢查等措施，適當拔高合作項目院方計提比例［4］。

［1］石驥,傅良韜,顏碧玉.加強監管促進醫院醫療合作項目健康發展［J］.西南國防醫藥，2009，19（6）：636-637.

［2］黃宏金,楊信利.軍隊醫院對外醫療合作項目的管理和核算［J］.醫學研究生學報，2005，18（12）：1131-1132.

［3］侯凱文,張桂楨,李明.某區軍隊醫院醫療合作項目經濟管理情況的調查分析［J］.西南國防醫藥，2011，21（11）：1250-1251.

［4］吳志成,劉金良.加強軍隊醫院醫療合作項目管理策略［J］.解放軍醫院管理雜志，2007，14（3）：161-162.