右美托咪啶復合芬太尼對老年術后靜脈自控鎮痛的臨床觀察

許印美

連云港市第一人民醫院麻醉科，江蘇連云港222002

右美托咪啶復合芬太尼對老年術后靜脈自控鎮痛的臨床觀察

許印美

連云港市第一人民醫院麻醉科，江蘇連云港222002

目的評價右美托咪啶復合芬太尼對老年腹部手術后靜脈自控鎮痛效果的影響。方法全麻下行腹部手術的老年患者48例，年齡60～80歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，隨機分為兩組（n=24），芬太尼組（F組）和芬太尼+右美托咪啶組（FD組），F組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h），FD組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.2 μg/（kg·h），均加入鹽酸托烷司瓊5 mg和生理鹽水至200 mL。于手術結束即刻進行病人自控靜脈鎮痛，負荷劑量為4 mL，背景輸注速率2 mL/h，單次給藥劑量3 mL，鎖時20 min，維持VAS評分≤4分，Ramsay評分2～4分，記錄術后24 h和48 h內芬太尼用量，PCIA有效按壓次數，鎮靜評分（Ramsay）和疼痛評分（VAS)，以及不良反應的發生情況（比如心動過緩、低血壓和竇性停搏等。結果與F組比較，FD組術后24和48 h內芬太尼用量、PCIA有效按壓次數降低，VAS評分降低、Ramsay評分升高(P＜0.05)，F組有一例惡心嘔吐患者，兩組均未發生心動過緩、低血壓和呼吸抑制。結論右美托咪啶復合芬太尼用于老年術后自控靜脈鎮痛，效果確切，且不良反應少。

右美托咪啶；芬太尼；老年；靜脈自控鎮痛

老年患者重要器官貯備功能下降，身體機能衰退，對各種麻醉藥和創傷的耐受力不及年輕患者，對阿片類藥物敏感且耐受性差，因此對于老年患者術后鎮痛安全性提出了較高的要求。多模式鎮痛是近年來醫學界廣為推崇的鎮痛方式，它被看做將傳統治療模式改變為高效術后康復的“臨床途徑”或“快通道”，能夠最大限度的滿足鎮痛需求并且降低不良反應發生率。

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種有效的、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、中樞性抗交感、節儉阿片類藥物等作用。受體選擇性比（α2:α1）為1620: 1，是可樂定的8倍[1]。能夠顯著抑制手術刺激引起的血漿兒茶酚胺濃度的升高，可減少痛苦，功能與阿片類藥物相同。由于藥效學相互作用，當同時給予本品和阿片類藥物時，要減少本品或者伴隨的阿片類藥物，因此右旋美托咪啶也許更適合老年患者或多模式鎮痛[2]。阿片類藥物(枸櫞酸芬太尼)+5-羥色胺拮抗劑(鹽酸托烷司瓊)是臨床上常用的PICA配方。該研究擬觀察這兩種藥物混合應用在老年腹部手術后靜脈自控鎮痛的影響，為臨床合理應用提供依據。選取該院2013年5月—2013年12月間收治的行開腹手術的老年患者48例為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2013年5月1日—2013年12月31日普外科行開腹手術的老年患者48例，年齡60～81歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為ASA I～Ⅱ級，體重52～76 kg，隨機分為兩組(每組24例)：I組為對照組，Ⅱ組為實驗組。術前所有患者了解和熟悉PCIA泵的使用和鎮痛視覺模擬評分（VAS評分）及鎮靜評分（Ramsay評分）。排除標準：患者既往有慢性疼痛病史及長期服用鎮痛藥史；精神病或老年癡呆病史；高血壓病史；患缺血性心臟病或傳導障礙者；對研究藥物過敏或高度敏感者。

采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組，芬太尼組（F組）和芬太尼+右美托咪啶組（FD組），F組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h），FD組采用芬太尼0.4 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.2 μg/（kg·h），均加入鹽酸托烷司瓊5 mg和生理鹽水至200 mL。F組男13例，女11例，年齡60～78歲，平均（70.2±8.9）歲。FD組男12例，女12例，年齡60～81歲，平均（68.2±9.2）歲。兩組患者的一般臨床資料（年齡、性別、病情程度、麻醉方式等）差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉與鎮痛方法

麻醉前30 min，肌肉注射0.1 mg苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品。所有患者麻醉方法均選擇氣管插管全身麻醉。患者入手術室后，常規監測有創血壓(ABP)、心率(HR)、心電圖（ECG)和脈博血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉維持吸入七氟烷1%～3%，輸注丙泊酚2 mg/（kg·h）和順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h），必要時靜脈注射芬太尼0.05 mg/次。術終縫皮時，停止麻醉用藥。手術結束前15min啟動靜脈鎮痛泵，并給予首次負荷量4 mL，隨后以2 mL/h勻速注入，單次給藥劑量3 mL，鎖時20 min，維持VAS評分≤4分，Ramsay評分2～4分。

1.3 觀察指標

記錄術后24 h和48 h內芬太尼用量，PCIA有效按壓次數、VAS評分和Ramsay評分。Ramsay評分：1分：煩躁不安，焦慮；2分：合作、定向力好或安靜；3分：僅對命令有反應；4分：睡眠，對輕扣眉間或強聲刺激反應敏捷；5分：睡眠中，反應遲緩；6分：深睡中，沒有一點反應。若分數≥4，為過度鎮靜；記錄術后自控鎮痛期間不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者的一般情況（年齡、性別、身高、體重、手術時間等）差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s)

表1 兩組患者一般情況比較（±s)

組別年齡（歲)性別（男/女）身高（cm)體重(kg)手術時間(min) F組FD組70.2±8.9 68.2±9.2 13/11 12/12 159.3±5.4 158.2±5.1 58.5±9.6 57.9±8.9 155±29 146±32

2.2 兩組麻醉情況比較

術后48 h，F組與FD組相比，FD組的芬太尼用量、PCIA總按壓次數和VAS評分均減少、而Ramsay鎮靜評分升高（P＜0.05）。見表2。F組有一例惡心嘔吐患者，其余不良反應兩組均未見。

表2 不同時間點兩組患者的芬太尼用量、PCIA總按壓次數、VAS和Ramsay評分的比較(±s)

表2 不同時間點兩組患者的芬太尼用量、PCIA總按壓次數、VAS和Ramsay評分的比較(±s)

注：與F組比較*P＜0.05，**P＜0.01。

組別芬太尼用量(μg·kg,24 h)芬太尼用量(μg·kg,48 h) PCIA總按壓次數(次/48 h)VAS評分Ramsay評分F組FD組12±1.9（7±2.2）**11.5±2.3（5.4±1.9）**13.1±2.3（5.6±2.1）**2.1±0.3（1.6±0.2）*2.3±0.2（2.9±0.4）*

3 討論

老年患者痛閾提高，對阿片類藥的耐受性較差，術后疼痛可使血壓升高發生腦血管意外，過量應用又可使血壓下降造成血管栓塞。老年人呼吸功能減退，容易出現呼吸抑制。因此，要尤其重視術后鎮痛在老年人中的應用。多模式鎮痛是近年來提出的一種新的鎮痛理念，是指同時使用多種鎮痛方法或藥物進行聯合鎮痛治療，以求達到完美鎮痛效果，并盡可能彌補單一藥物和方法的不足及減少不良反應，減少疼痛及藥物對神經、心血管、內分泌等系統的影響，維持機體內環境的穩定，減少并發癥，影響疾病轉歸[3]。目前臨床上PCIA微量泵應用最多的藥物為芬太尼，雖鎮痛作用較好，但是具有一定的不良反應右美托咪定對α2-腎上腺素受體具有高選擇性，具有鎮靜鎮痛和抗交感作用。

該研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術后24 h、48 h，PCIA總按壓次數及芬太尼用量減少，說明給予患者右美托咪啶時要縮減芬太尼用量，這與右美托咪啶通過脊髓背角α2受體作用位點產生鎮痛作用有關[4]。術后Ramsay鎮靜評分升高，這可能與右美托咪啶能夠抑制藍斑核神經元發出的沖動，阻斷去甲腎上腺素通路的興奮傳導，從而產生鎮靜催眠作用相關。兩組患者中，沒有患者發生呼吸抑制與鎮靜過度。F組有一例惡心嘔吐患者，說明右美托咪啶能有效降低術后惡心嘔吐的發生率。心動過緩、低血壓是右美托咪定常見的不良反應，這與注射負荷劑量速度快、迷走神經張力高、血容量低有關。該研究中，老年病人術前準備較充分，術后沒有出現除惡心嘔吐外的其他不良反應。

可見，老年患者術后靜脈注射右美托咪啶，使得鎮痛芬太尼PCIA的用量減少，且鎮痛鎮靜效果好，降低術后惡心嘔吐發生率，不會抑制呼吸，值得在臨床上廣泛推廣和應用。

[1]Kamibayashi T,Maze M.Clinical uses ofα2-adrenergic agonists[J]. Anesthesiology，2000,93(5):1345-1349.

[2]Arain SR，Ruehlow RM，Uhrich TD，et al.The efficacy of dexme detomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery[J]. Anesth Analg,2004,98(1):153-158.

[3]Chae BK,Lee HW,Sun K,et al.The effect of combinedepiduraland light gen eral anesthesia on stress hormones in open heart surgerypatients[J]. SurgToday,1998,28(7):727-731.

[4]Swami SS,Keniya VM,Ladi SD,et al.Comparison of dexmedetomi-dine and clonidine(α2 agonist drugs)as an adjuvant to local an-aesthesia in supraclavicular brachial plexus block:A randomized double-blind prospective study[J].Indian J Anaesth,2012,56(3):243-249.

R614

A

1672-5654（2014）12（b）-0119-02

2014-09-15）

許印美(1979-),女,江蘇如東人,本科,主治醫師,研究方向：麻醉。