硬膜外麻醉復合全身麻醉在高齡患者手術中應用效果分析

陳曉

新疆醫科大學附屬中醫醫院手術麻醉科，新疆烏魯木齊830000

硬膜外麻醉復合全身麻醉在高齡患者手術中應用效果分析

陳曉

新疆醫科大學附屬中醫醫院手術麻醉科，新疆烏魯木齊830000

目的研究硬膜外阻滯麻醉復合全身麻醉用于高齡患者手術中效果及安全性。方法采取前瞻性臨床對照研究，將該院2013年1月—2014年1月間進行擇期手術的高齡患者100例，隨機分為觀察組（予以硬膜外阻滯麻醉復合全身麻醉，n=50）和對照組（予以單純靜吸復合全身麻醉，n=50），比較兩組患者術前、術中30 min、術后24 h的血壓和心率以及術中麻醉藥用量、術后自主呼吸恢復時間、拔管時間和患者完全清醒時間的差異。結果觀察組術中平均動脈壓（97.6±7.3）mmHg、心率（66.1±9.6）次/分、丙泊酚用量為（281.3±35.5）mg,術后自主呼吸恢復時間（6.5±1.5）min、拔管時間（10.6±2.7）min、清醒時間（23.0±2.3）min。觀察組術中及術后相關指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論硬膜外阻滯麻醉復合全身麻醉對高齡手術患者具有穩定血流動力學狀態，減少麻藥用量以及縮短麻醉后恢復時間等優勢，是一種安全、有效的麻醉方式。

硬膜外阻滯麻醉；全身麻醉；高齡患者

隨著老年人口的增加、老年疾病的發生率顯著上升，很多疾病需外科手術解決。由于很多高齡患者伴有心腦血管基礎疾病，不能耐受較大的循環、呼吸的波動以及較深的全身麻醉。具有其身體對麻醉耐受性較差的特點[1]。如何安全有效的實施高齡患者麻醉管理已成為臨床亟待解決的問題。該研究通過比較硬膜外麻醉復合全身麻醉和全憑全身麻醉的高齡患者圍手術期間循環的差異，分析硬膜外麻醉復合全身麻醉用于高年患者手術中效果及安全性。采取前瞻性臨床對照研究，將該院2013年1月—2014年1月間進行擇期手術的高齡患者100例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院心血管內科進行擇期手術的老年患者（＞70歲）100例，隨機分成硬膜外麻醉復合全身麻醉（觀察組）和單純全身麻醉組（對照組）各50例。麻醉方案均經患者知情同意并報經院學術與倫理委員會同意。

觀察組男性39例，女性11例；ASA分級[2]1～2級40例，3級10例；年齡（75.5±4.7）歲；體重（56.7±3.9）kg；手術時間（95.5±6.7）min。對照組男性35例，女性15例；ASA分級1～2級38例，3級12例；平均年齡（74.3±5.5）歲；平均體重（55.0±4.3）kg；手術時間（96.8± 5.5）min。兩組患者在年齡、性別、體重、ASA分級以及手術時間方面無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前準備相同，入院后完善相關檢查后，有嚴重基礎性疾病者經相關科室會診治療至少5 d并重新評估符合麻醉基本要求。術前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg和安定5 mg。對照組采用靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導方案為依次靜脈注射咪唑安定約3 mg、芬太尼0.2 mg,丙泊酚40～100 mg,待患者意識消失后靜注維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg,然后行氣管插管后接麻醉呼吸機行機械通氣。術中予以丙泊酚3～5 mg/kg.h微量泵注入，按需靜注維庫溴銨每次0.03～0.05 mg/kg并吸入0.5%～2.0%七氟醚進行麻醉維持。觀察組行硬膜外麻醉復合全身麻醉，即按照手術切口部位選擇相應的棘突間隙進行硬膜外利多卡因阻滯麻醉，待阻滯范圍達到手術切口要求后行靜吸復合全身麻醉，麻醉方式同對照組，術中根據循環系統變化及麻醉深度調節麻醉要用量。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者術中（手術1 h）血壓、心率、麻藥用量、術后自主呼吸恢復時間、拔管時間以及蘇醒時間。

1.4 統計方法

使用SPSS 16.0軟件包對相關數據進行統計學處理，計量數據采用（±s）表示，用Spearman相關性分析及t檢驗進行統計學處理，多組資料的樣本均數比較采用方差分析。

2 結果

兩組患者經取得準確詳實的觀察資料，比較發現觀察組術中（手術1 h）血壓、心率以及麻藥用量均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后自主呼吸恢復時間、拔管時間以及蘇醒時間亦短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

高齡患者手術量日益提高，但患者因為年紀較大、體質較弱以及合并基礎疾病等因素造成對麻醉耐受較差，加之手術創傷導致的機體強烈的應激反應，常常導致血流動力學的劇烈改變，這對如何安全實施高齡患者的麻醉管理來說是一個巨大的挑戰。

既往對高齡患者的麻醉方式常為靜吸復合全身麻醉或者單純硬膜外阻滯麻醉。兩種方法各有利弊。全身麻醉能夠保證麻醉的效果，它可以通過氣管插管控制患者的呼吸保證患者足夠的氧供以及確保呼吸道通暢；使患者處于睡眠之中，避免了患者對手術過程的知曉造成患者的恐懼心理；而肌松劑的使用解決了單純硬膜外阻滯麻醉肌松不完全的缺點。但是全身麻醉也有其無可避免的缺陷，其為保證足夠的麻醉深度，必須加大麻醉藥物的使用量，導致了對呼吸和循環地抑制以及加重了肝腎功能的負擔[3]。其次，全身麻醉只能抑制大腦皮質邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，不能完全阻斷局部疼痛刺激的低級傳導中樞，從而導致腎上腺髓質系統和交感神經系統的興奮性增加，從而導致手術中血流動力學的波動[4]。該研究證實，單純全身麻醉術中丙泊酚的用量遠遠超過復合麻醉的患者，這對很多具有肝腎基礎疾病的高齡患者是一個矛盾；同時對照組患者的血流動力學波動也較為明顯。

表1 兩組患者圍手術期部分觀察指標情況

硬膜外麻醉則能有效抑制疼痛刺激的低級傳導中樞，其通過阻滯手術區域的交感神經并使得其不能向心傳導，最終導致兒茶酚胺分泌減少，有利于手術患者血流動力學的穩定[5]。但是單純硬膜外麻醉也有其缺點，就是阻滯平面相對較低，往往低于膈神經，術中牽拉導致的應激反射仍存在[6]。

由此可見，全憑全身麻醉和單獨硬膜外阻滯麻醉兩種方法各有利弊。將兩種麻醉方式相結合理論上來說應取得良好的效果。國外文獻報道在腹腔鏡盆腔手術中取得了滿意的麻醉效果[7]。該研究顯示觀察組術中平均動脈壓（97.6±7.3）mmHg、心率66.1±9.6次/分、丙泊酚用量為（281.3±35.5）mg,術后自主呼吸恢復時間（6.5±1.5）min、拔管時間（10.6±2.7）min、清醒時間（23.0±2.3）min。觀察組術中及術后相關指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與國內學者王志剛[8]報道基本一致。說明兩種方式復合麻醉可顯著穩定患者血流動力學、減少術中麻醉藥物的用量、促使患者早期麻醉蘇醒。同時因為結合了硬膜外阻滯麻醉使得可以留置術后鎮痛泵，有效改善術后疼痛。

綜上所述，硬膜外麻醉復合全身麻醉具有以下幾個優勢：①足夠的麻醉深度；②穩定的血流動力學水平；③早蘇醒、早拔管；④良好的術后鎮痛。因此，值得在臨床上進一步推廣應用。

[1]劉碧純.丙泊酚復合舒芬太尼全憑靜脈麻醉在老年患者胸科手術中的應用[J].中國煤炭工業醫學雜志,2013,16(1):1007-9564.

[2]薛莉.右美托咪定預防氣管插管全身麻醉患者拔管期心血管反應50例[J].中國藥業,2014(7):84-85.

[3]Seitz D,Reimer C,Siddiqui N.A review of epidemiological evidence for general anesthesia as a risk factor for Alzheimer's disease[J].Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry,2013,47(2):122-127.

[4]李曉鋒.硬膜外復合靜吸復合麻醉在老年普外科手術中的應用[J].世界最新醫學信息文摘，2012,12（10）：86-87.

[5]Lee YC,Park SJ,Kim JS,etal.Effect of tranexamic acid on reducing postoperative blood loss in combined hypotensive epidural anesthesia and general anesthesia for total hip replacement[J].Journal of Clinical Anesthesia, 2013,25(5):393-398.

[6]桂茶華.全身麻醉復合硬膜外阻滯應用于老年人手術的臨床觀察[J].海南醫學院學報，2010,16（8）：1068-1070.

[7]Shin S,Bai SJ,Rha KH,et al.The effects of combined epidural and general anesthesia on the autonomic nervous system and bioavailability of nitric oxide in patients undergoing laparoscopic pelvic surgery[J]. Surgical Endoscopy,2013,27(3):918-926.

[8]王志剛.全身麻醉與硬膜外神經阻滯復合全身麻醉對老年高血壓患者圍手術期血壓和心率的影響[J].中國老年學雜志，2012,32（9）：1954-1955.

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1672-5654（2014）12（b）-0153-02

2014-09-13）