經輸尿管鏡鈥激光碎石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的療效比較

薛珺 王振中 左維 趙啟群

南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，江蘇南京210011

經輸尿管鏡鈥激光碎石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的療效比較

薛珺 王振中 左維 趙啟群

南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，江蘇南京210011

目的比較分析經輸尿管鏡鈥激光碎石術（USL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法2010年1月—2013年7月該院收治的45例輸尿管上段結石患者隨機分為USL組（25例）和RLU組（20例），USL組患者采取USL治療，RLU組患者采取RLU治療，比較分析兩組患者手術成功率、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥情況。結果USL組患者手術成功率為84%，RLU組患者手術成功率為95%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；USL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03）d，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；USL組患者術后并發癥發生率為12%，RLU組患者術后并發癥發生率為5%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論RLU治療輸尿管上段結石手術成功率高、并發癥少，而USL具有術中出血少、手術時間短，住院時間少等優點。

輸尿管鏡；鈥激光；后腹腔鏡；輸尿管結石

隨著手術微創技術的不斷進步，在治療輸尿管結石時微創手術已逐步取代開放式手術，目前經輸尿管鏡鈥激光碎石術（ureteroscopic holmium laser lithotripsy,USL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）是治療輸尿管結石較常見的微創手術方式[1]。但在治療輸尿管上段結石時，因術中結石會上移而降低手術成功率[2]。2010年1月—2013年7月該院收治的45例輸尿管上段結石患者，該研究分別采用USL和RLU進行治療，比較其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

輸尿管上段結石患者共45例，均為單側輸尿管結石，左側25例，右側20例。結石最大直徑8～20 mm，病程4～16周。其中2例曾行體外沖擊波碎石術治療一次，5例曾行體外沖擊波碎石兩次或以上，隨機分為USL組（25例）和RLU組（20例）。USL組男性19例，女性6例，平均年齡為（44.80±13.00）歲，結石長徑平均為（1.41±0.47）cm，結石橫徑平均為（0.64±0.18）cm，輸尿管直徑平均（2.05±0.42）cm；RLU組男性16例，女性4例，平均年齡為（45.90± 12.85）歲，結石長徑平均為（1.64±0.39）cm，結石橫徑平均為（0.73± 0.22）cm，輸尿管直徑平均（2.28±0.50）cm。術前全部患者通過泌尿系超聲、泌尿系CT平掃或靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，提示輸尿管梗阻明顯，合并中、重度腎積水，輸尿管梗阻段無明顯扭曲，同時排除合并高血壓、糖尿病、膿腎、腎功能不全等其他疾病，無手術禁忌癥。兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 USL組腰麻聯合硬膜外麻醉下，取截石位，調整至頭高腳低位，選用Wolf 8/9.8 F硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C鈥激光碎石系統、電視攝像系統等設備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內，尋找輸尿管開口，在50 mL注射器低壓沖水輔助下，3F輸尿管導管或斑馬導絲引導采用“下壓、上挑”進入輸尿管，緩慢進鏡至結石下方，撤出輸尿管導管或導絲，置入鈥激光光纖，從結石邊緣按“蠶食法”將結石打碎。術中將結石碎片碎至1～3 mm，以利于術后結石排出，碎石后留置雙J管一根，出院前復查KUB明確結石殘留及雙J管位置情況，術后2周，復查結石排凈后拔除。術后視術中尿液混濁程度及有無發熱等酌情應用敏感抗生素1～3 d。

1.2.2 RLU組患者全麻下，健側臥位，于腋中線髂嵴上2.0 cm腋后線肋緣下（A點）橫行切開皮膚2.0 cm，分離肌層，切開腰背筋膜，伸入食指于鈍性分離并將腹膜推向內側。經該切口放入自制氣囊，充氣700 mL，保持3 min，建立腹膜后腔隙。取出氣囊，置入觀察鏡鞘和觀察鏡，監視下于腋后線（B點）、腋前線肋緣下1 cm（C點）作穿刺，分別置入5 mm鏡鞘和10 mm套管。腹膜后腔充入CO2氣體，氣壓維持10～15 cm H2O柱。B點和C點置入操作器械。于腰大肌前內側作鈍性分離，找到并游離輸尿管上段結石部位，于輸尿管粗細交界處可觸及結石，控制結石上方以防結石上移腎盂，切開結石上方輸尿管，鉗出結石，自輸尿管切口置入輸尿管雙J管。可吸收線縫合輸尿管切口。結石裝入標本袋取出。自C點置入傷口引流管。撤除套管，縫合通道筋膜及皮膚。術后留置導尿管1周，雙J管2～4周拔除。

1.3 觀察指標

比較分析兩組患者手術成功率（USL組無直徑＞3 mm結石殘留及直徑＞4 mm結石上移至腎內為治療成功；RLU組結石一次性取凈為治療成功）、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學處理，計量資料的比較采用獨立t檢驗，計數資料構成比采用χ2檢驗。

2 結果

USL組患者手術成功19例，一次成功率為76%，RLU組患者手術成功20例，一次成功率為100%，RLU組患者手術成功率高于USL組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；USL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21± 6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、7.7±2.03 d，USL組患者手術時間、術中出血量、住院時間均少于RLU組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；USL組患者術后并發高熱4例，給予抗生素素治療好轉，1例出現腎絞痛，對癥治療癥狀緩解，并發癥發生率為20%，RLU組患者術后無一列并發癥出現，發生率為0%，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2、表3。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間比較

表3 兩組患者手術成功率、術后并發癥發生率比較

3 討論

治療輸尿管上段結石的方法較多，例如開放式手術、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、經輸尿管鏡鈥激光碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術等，在諸多的治療方法中，哪種方法為首選方法尚存爭議[3]。目前經輸尿管鏡鈥激光碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療輸尿管上段結石較常見的微創手術方式[1]。該文對兩種方法進行了比較研究。

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，后腹腔鏡輸尿管切開取石術成為治療輸尿管上段結石的一種有效治療方法，該方法有術野放大作用，能夠很好辨認術中血管及周邊臟器的情況從而避免損傷引起的并發癥，且術后患者疼痛少，近年得到廣泛應用[4]，該研究中經后腹腔鏡輸尿管切開取石術一次性手術成功率為100%。但后腹腔鏡輸尿管切開取石術不是利用人體自然腔道，手術創傷仍較大[5]，該研究經后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療的患者，手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19± 8.99）mL、（7.7±2.03）d，多于經輸尿管鏡鈥激光碎石術組，這與施華娟等[4]學者研究結果基本一致。對于此方法，我們認為如何準確找到輸尿管是手術成功的關鍵，必須比較熟悉腹腔鏡下腹膜后間隙的解剖學特點，術中以腰大肌、腎下極及腹膜腹壁交界線作為標志，將輸尿管于腎下極平面分離出，同時須注意分離過程中防止結石上移。另外成功留置雙J管也是該術的一個關鍵操作步驟之一。

隨著輸尿管鏡技術的發展，目前已成為治療輸尿管結石常用方法之一，其具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等特點，是輸尿管中下段結石治療的首選，但位于上段結石容易發生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，成功率不高[6]，鈥激光具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復快等優點而被廣泛應用[7]，該研究經輸尿管鏡鈥激光碎石術組患者，手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21± 6.51）mL、（4.36±1.41）d，均少于后腹腔鏡輸尿管切開取石術組，但該方法一次性手術成功率為76%，低于經后腹腔鏡輸尿管切開取石術組，主要原因為結石上移以及進鏡困難，這與田豐等[5]學者研究結果基本一致。有效防止結石的移位及提高進鏡技術，可能會有效地提高碎石效率，對此，應進一步進行相關研究。

總之，在輸尿管上段結石的治療上，后腹膜輸尿管切開取石術和經輸尿管鏡鈥激光碎石術均是治療輸尿管上段結石的有效手術方法，兩者各有優缺點，后腹膜輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石手術成功率高、并發癥少，而經輸尿管鏡鈥激光碎石術具有術中出血少、手術時間短，住院時間少等優點。

[1]Wang ZQ,Yuan L,Zhang XL,et al.Effect of tamsulosin in medical expulsive therapy for proximal ureteral calculi after ureteroscopic holmium laser lithotripsy[J].Chin Med Sci J,2014,29(2):128-130.

[2]周高峰,劉繼紅,章傳華，等.復雜性輸尿管上段結石的微創治療方法比較[J].臨床泌尿外科雜志,2008,32(2):88-90.

[3]曹志彬,鄭貫忠,陳建國,等.后腹腔鏡下取石與輸尿管鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結石的比較[J].現代泌尿外科雜志,2009,14(1):65-66.

[4]施華娟,耿和,張濤,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床療效比較[J].現代生物醫學進展, 2013,13(10):1941-1943.

[5]田豐,董杰,王龍信,等.輸尿管鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡輸尿管切開取石治療上段輸尿管結石的臨床效果比較[J].東南國防醫藥,2014,16(4): 370-372.

[6]Cui Y,Cao W,Shen H,et al.Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in management of ureteral stones[J].PLoS One, 2014,9(2).

[7]Luo XM,Zhang C,Qian HJ,et al.Characteristics of patients with fluid extravasation during retrograde ureteroscopic holmium laser lithotripsy for renal calculi[J].Saudi Med J，2011，32(12):1251-1255.

R699

A

1672-5654（2014）12（b）-0163-02

2014-09-19）

薛珺（1978-），江蘇鎮江人，碩士，主治醫師，研究方向：泌尿系結石。