頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄25例

蘇量 朱正紅

安徽省宣城市中心醫院神經內科，安徽宣城242000

頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄25例

蘇量 朱正紅

安徽省宣城市中心醫院神經內科，安徽宣城242000

目的觀察頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄療效。方法收集頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄25例，術中均使用腦保護傘裝置。結果該組成功置入支架25枚，頸動脈狹窄解除，腦供血改善。在支架釋放過程中出現頸動脈竇反應6例，血管痙攣反應1例，經過對癥處理之后均已消失了。腦保護傘的釋放、撤回也都順利。此外，患者術中并未發生TIA和急性腦梗塞現象，經術后7～14 d出院。進行術后隨訪3～36個月，期間未發現TIA或腦卒中復發的現象，DSA復查也未見血管再狹窄癥狀。結論頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄安全、有效。

頸動脈狹窄；頸動脈支架成形術；頸動脈閉塞

腦血管病是高發病率、高致殘率的一類疾病，而缺血性腦卒中約占其中80%[1]。頸動脈狹窄引起的卒中占缺血性腦卒中的30%[2]。頸動脈支架成形術（carotid angioplasty and stending,CAS）已經成為治療缺血性腦血管病的重要方法之一[3]。自2011年6月—2013年6月期間該院采用了血管內自膨式支架治療頸動脈狹窄為25例，治療都取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者中有17例為男性、8例為女性，年齡在46～86歲之間，術前均行數字減影血管造影（DSA）確診為頸動脈狹窄，其中狹窄位于頸總動脈的有7例，頸動脈分叉部的有14例，頸內動脈顱外段的有4例。而NASCET法[4]計算頸動脈狹窄率在70%～90%之間的為19例，＞90%的為6例。另外，合并高血壓22例、慢支6例、冠心病12例、糖尿病8例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備術前全面了解病史，完成生化、凝血功能、心電圖、TCD、頸動脈彩超、頭顱MRI、MRA等檢查。行DSA，結合臨床癥狀，符合條件且家屬知情同意者入選。術前口服阿司匹林腸溶片（100 mg 1次/d）、硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維75 mg 1次/d）和阿托伐他汀鈣片（商品名：立普妥20 mg 1次/d）。術前6 h禁食和禁水，術前30 min肌注苯巴比妥針0.2。

1.2.2 手術方式在局麻下常規Seldinger技術，然后穿刺右側股動脈，在全身肝素化后（70 U/kg,此后每小時追加半量肝素），再置入8F血管鞘，最后將5F長造影導管事先置入8F指引導管內，5F長造影導管，指引導管按順序依次平穩置入頸總動脈的合適位置。并在頸總動脈位置復查造影，依據狹窄部位和狹窄程度，選取合適的直徑、長度和規格的自膨式支架。在路圖下將腦保護傘安置于目標病變遠端至少2 cm頸內動脈顱外段平直，正常管徑部位。然后撤回運輸導管并釋放腦保護傘。在腦保護傘導絲的導引下把選取的自膨式支架輸送至狹窄段。在準確定位之后緩慢釋放支架，術中立刻造影復查，如果殘余狹窄仍然＞30%，則給予球囊后擴，并收回腦保護傘,然后予復查造影。

1.2.3 術后處理拔鞘后加壓包扎，沙袋壓迫6 h，觀察穿刺側足背動脈搏動，穿刺側下肢制動24 h。術后24 h嚴密監測血氧飽和度，血壓及心電圖，嚴格控制血壓在110～130/60～80 mmHg。注意神經系統評估。繼續術前口服藥物，3月后改為阿司匹林腸溶片0.1或硫酸氫氯吡格雷片75 mg長期口服治療。

2 結果

該組成功置入支架25枚，頸動脈狹窄解除，在支架釋放過程中出現心率減慢、血壓下降6例。輕癥予以咳嗽刺激反射，重癥予以靜注阿托品針0.5～1 mg。腦保護傘使用全部為EV3 Spider保護傘，且都成功撤回了。患者術中并無TIA和急性腦梗塞現象發生，術后7～14 d出院。此后術后門診電話隨訪了3～36月，無TIA或腦卒中復發現象，DSA復查也未見血管再狹窄。見圖1～4。

3 討論

頸動脈狹窄是引起TIA和腦梗塞重要原因。25%的卒中是頸動脈閉塞性病變所致。在60歲以上人群中頸動脈狹窄的發生率約為0.5%；在80歲以上的人群中則達到10%，且多數為無癥狀性狹窄。到目前為止，頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy,CEA）依然是頸動脈狹窄治療這方向的國際金標準。不過CEA需全麻，創傷較大，老年人常心肺功能差，難以耐受手術。頸動脈支架成形術開展至今20余年,因其創傷小，局部麻醉，對心肺功能較差的患者同樣也能進行，術后恢復快,國內更傾向于CAS。如圖1 RICA起始段重度狹窄，行支架置入后圖3顯示狹窄消除，圖4顱內供血顯著改善。據文獻報道CAS的手術成功率為98.8%，并發癥發病率為5.1%，再狹窄發生率為1%[5]。其有效性，安全性優于CEA。

3.1 手術適應癥的選擇

頸動脈狹窄手術適應癥，國內外尚無統一標準。國內姜衛劍[6]等以為手術適應癥有癥狀性頸動脈狹窄＞50%。國外CREST研究[7]手術適應癥是頸動脈狹窄≥50%的有神經系統缺損癥狀且無明顯手術高危因素的患者。入選對象是頸動脈狹窄＞70%，且參考美國神經放射介入聯合會、美國神經病學聯合會及美國介入放射學聯合會共同發表的治療頸動脈狹窄的建議[8]。

3.2 圍手術期并發癥

3.2.1 術中栓子脫落在常見并發癥中又以微栓子脫落而出現的腦梗塞多見。據統計其發病率約為5%～10%[9]。在操作過程中導絲通過病灶、球囊擴張及支架釋放是栓子最易脫落的環節。做好充分的術前準備，術中規范化操作，并使用腦保護裝置。有研究表明CAS未使用腦保護裝置，腦卒中發生率和死亡率＜5%，使用腦保護裝置下降至＜2%[10-11]。另有報道表示[11]CAS在對需要預擴處理的患者病例，若采用腦保護裝置，同側腦卒中發生率有明顯減少。該組25例均使用EV3 Spider保護傘，未出現缺血性事件。

圖1 ：RICA起始段狹窄＞90%圖2：與圖4動脈狹窄解除，顱內血流，相對比，圖2明顯改善圖3、4：置入支架后狹窄改善，殘余狹窄＜5%,腦供血改善

3.2.2 頸動脈竇反應圍手術期常見表現，出現反應主要原因球囊擴張或釋放支架后對頸動脈竇壓力感受器的刺激。本組患者中有4例出現輕度心率下降，予以咳嗽刺激神經反射后緩解，2例心率下降到50次/分以下，予以靜注阿托品0.5～1 mg后緩解。1例放置支架后出現血壓下降，予以升壓劑（多巴胺針）使用24 h后血壓控制正常，予以停長期口服降壓藥。

3.2.3 血管痙攣全部病例中有1例出現血管痙攣，因導管對血管張力過高導致，予以解除刺激，并予以動脈內緩慢注射尼莫地平后緩解。要注意術中動作輕柔，規范化操作。

3.2.4 穿刺部位血腫該組病例中有2例穿刺處假性動脈瘤形成，采取壓迫后加壓包扎未能好轉。主要由于過早活動肢體，拔鞘后穿刺點壓迫不緊有關。采用超聲引導下注射凝血酶治療，2例完全治愈。

3.2.5 術后常見并發癥例如穿刺部位移位、腦過度灌注綜合征、再狹窄和支架變形等。術后經嚴格控制血壓，腦過度灌注綜合征癥狀并未發生。另外，術后6～24個月復查DSA均為出現再狹窄。

總之CAS手術成功率高，創傷小，操作簡便，短期療效肯定，應用前景廣闊。

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R543.4

A

1672-5654（2014）12（b）-0171-02

2014-09-10）

蘇量（1984-），男，安徽南陵人，本科，住院醫師，主要從事腦血管介入。