多漿膜腔積液、淋巴結(jié)腫大、腎功能損傷、嚴(yán)重小細(xì)胞低色素性貧血

常 敏，吳 東，曹欣欣，朱 峰，錢家鳴

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1消化內(nèi)科 2血液內(nèi)科，北京 100730

·協(xié)和內(nèi)科大查房·

多漿膜腔積液、淋巴結(jié)腫大、腎功能損傷、嚴(yán)重小細(xì)胞低色素性貧血

常 敏1，吳 東1，曹欣欣2，朱 峰1，錢家鳴1

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1消化內(nèi)科2血液內(nèi)科，北京 100730

腹水；淋巴結(jié)腫大；Castleman病；POEMS綜合征

病例摘要

患者，女，62歲，因“腹圍增大4個(gè)月”于2011年12月1日收住北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科。

現(xiàn)病史

患者自2011年7月起無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹，腹圍進(jìn)行性增大，伴食欲下降，雙下肢凹陷性水腫，無(wú)發(fā)熱、腹痛、尿量減少，無(wú)皮疹、肢體感覺(jué)障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血紅蛋白 84 g/L; 尿潛血(+)、蛋白(+)；血沉36 mm/第1小時(shí)； C反應(yīng)蛋白7.94 mg/L；肝功能正常；血尿素氮11.77 mmol/L，肌酐123.5 μmol/L。腹部超聲示腹腔中到大量積液。CT示兩肺上葉陳舊性結(jié)核，腹腔積液。胃鏡示慢性胃炎；結(jié)腸鏡示升結(jié)腸小息肉，予鉗除，病理為“腺管狀腺瘤”。肝穿刺活檢病理示肝小葉結(jié)構(gòu)存在，小葉內(nèi)肝細(xì)胞無(wú)變性、壞死，個(gè)別匯管區(qū)可見(jiàn)碎屑狀壞死及膽管上皮增生，間質(zhì)纖維組織增生，未見(jiàn)假小葉形成，免疫組化示HBsAg (-)，HBcAg(+)，剛果紅染色(-)。多次腹水檢查未見(jiàn)瘤細(xì)胞。予呋塞米口服無(wú)效。腹脹逐漸加重，尿量減少。為明確診斷收住本科。患者自起病以來(lái)精神尚可，近2個(gè)月若不抽放腹水，每天體重增加1 kg。

既往史及個(gè)人史

50年前因“左膝關(guān)節(jié)結(jié)核”行手術(shù)治療，術(shù)后抗結(jié)核治療1年。18年前因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)。高血壓病10余年，控制欠佳。2011年6月發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下，予甲狀腺素替代治療。否認(rèn)慢性肝病史。

家族史

女兒確診為地中海貧血(雜合子)，丈夫因“肝硬化”去世(具體不詳)。

入院查體

生命體征平穩(wěn)，貧血貌，雙側(cè)腋下可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地較韌，無(wú)壓痛，直徑約1.5～2 cm。頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心前區(qū)可聞及II級(jí)柔和吹風(fēng)樣雜音，雙肺(-)。腹膨隆，腹圍89 cm，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張。全腹無(wú)壓痛、反跳痛，腹壁張力高。肝臟肋下6 cm，質(zhì)韌、表面不平，有結(jié)節(jié)感；脾臟未觸及，肝區(qū)輕度叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫。

診斷經(jīng)過(guò)

入院后完善各項(xiàng)檢查。血白細(xì)胞5.63×109/L，中性粒細(xì)胞74%，血紅蛋白 62 g/L，平均紅細(xì)胞體積61.5 fl，血小板 118×109/L。血沉34 mm/第1小時(shí)，高敏C反應(yīng)蛋白8.29 mg/L。尿常規(guī)示蛋白微量，紅細(xì)胞25個(gè)/μl；24 h尿蛋白0.09 g。便常規(guī)及隱血(-)。

肝腎功能：白蛋白27 g/L，總膽紅素17.5 μmol/L，動(dòng)脈血二氧化碳總量16.2 mmol/L，尿素氮27.19 mmol/L，肌酐280 μmol/L。

感染及自身抗體檢測(cè)：乙肝五項(xiàng)及丙肝抗體均(-)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)示A 576 SFC/106ml，B 0；結(jié)核菌素試驗(yàn)(-)。IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體正常。抗核抗體、抗可提取核抗原抗體、自身免疫性肝病抗體譜均(-)。

甲狀腺功能檢查：三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.66 nmol/L，甲狀腺素(T4)0.06 nmol/L，游離T3 1.71 pmol/L，游離T4 0.62 pmol/L，促甲狀腺激素4.528 mU/L。

血液及腫瘤相關(guān)檢查：血癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、CA125、CA153均正常。血清鐵3.58 μmol/L，總鐵結(jié)合力32.22 μmol/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度11.11%，鐵蛋白150 μg/L。血清葉酸>20 ng/ml，維生素B12151 pg/ml。血輕鏈κ、λ(-)；尿輕鏈κ 119 mg/L，λ 75.2 mg/L；血、尿免疫固定電泳(-)。 血紅蛋白電泳示HbA25.5%。

骨髓涂片：增生活躍，M∶E = 2.02∶1，漿細(xì)胞比例稍高(2.5%)。細(xì)胞外鐵(+++)。骨髓活檢未見(jiàn)明顯異常。

腹水檢測(cè)：淡黃色透明，比重1.020，黎氏試驗(yàn)及乳糜試驗(yàn)(-)，細(xì)胞總數(shù)120×106/L，白細(xì)胞10×106/L，多核細(xì)胞2×106/L；葡萄糖6.1 mmol/L，乳酸脫氫酶1.25 μmol/(s·L)(75 IU/L)，白蛋白13 g/L[血清-腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)13 g/L]； 癌胚抗原、甲胎蛋白、CA199、CA125、CA153均正常。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)示A 560 SFC/106ml，B 0；細(xì)菌涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色均(-)；病理示增生活躍的間皮細(xì)胞。

超聲檢查：肝靜脈、門靜脈及下腔靜脈超聲示下腔靜脈匯入處流速增高，建議除外狹窄。婦科超聲示子宮切除，雙卵巢未顯示。腎動(dòng)脈超聲示雙腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。超聲心動(dòng)圖示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，老年性主動(dòng)脈瓣退行性變，左室舒張功能減低，少量心包積液。

胸腹盆CT：兩肺上葉陳舊性肺結(jié)核，兩肺下葉磨玻璃樣影及索條影，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)腋窩多發(fā)增大淋巴結(jié)，雙側(cè)少量胸腔積液，心包積液；大量腹盆腔積液，肝大。

腹部MRI：第二肝門下方下腔靜脈管腔局限性變細(xì)，局部信號(hào)異常，狹窄可能。肝左、中、右靜脈近段信號(hào)略減低，考慮局部血流影響所致，腹腔大量積液。

血管造影：下腔靜脈及肝靜脈造影未見(jiàn)明確異常。測(cè)壓示腎靜脈水平17 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，肝靜脈水平17.5 cm H2O，右心房水平17.5 cm H2O(為防止造影劑腎病，造影后行預(yù)防性血液濾過(guò)1次)。

胃鏡：門脈高壓胃可能性大。

大查房時(shí)患者狀況(2011年12月21日)

患者入院后予利尿，補(bǔ)充白蛋白、鐵劑及甲狀腺素等治療，間斷抽放腹水，但患者對(duì)利尿劑反應(yīng)差，腹水增長(zhǎng)迅速，仍主訴腹脹較明顯。

討 論

放射科王萱醫(yī)師

回顧本例患者影像學(xué)檢查，CT提示：(1)心影增大，少量心包及胸腔積液，雙肺有索條影及鈣化，為陳舊性結(jié)核表現(xiàn)；雙下肺可見(jiàn)磨玻璃影，考慮為液體積聚所致。(2)腹腔大量積液，縱隔、腋窩、腹股溝多發(fā)腫大淋巴結(jié)；肝臟增大；膽囊小結(jié)石。(3)子宮已切除，卵巢未見(jiàn)明顯異常。無(wú)對(duì)比劑MRI血管成像提示門脈及其分支形態(tài)規(guī)則，無(wú)增寬；肝靜脈三分支遠(yuǎn)端信號(hào)好，近端信號(hào)略低，可能與局部血流速度改變有關(guān)；第二肝門下方下腔靜脈管腔變細(xì)，應(yīng)考慮布加綜合征，但下腔靜脈周圍并無(wú)側(cè)枝循環(huán)形成，不符合該病表現(xiàn)。血管造影提示下腔靜脈及肝靜脈各分支通暢，可排除該病。

總結(jié)影像學(xué)特點(diǎn)：(1)多漿膜腔積液，主要為腹腔積液；(2)多發(fā)淋巴結(jié)腫大；(3)門脈、肝靜脈、下腔靜脈無(wú)明顯異常；(4)基礎(chǔ)疾病，包括陳舊性肺結(jié)核、膽囊結(jié)石等。

消化內(nèi)科吳東醫(yī)師

本例為老年女性患者，慢性病程，隱匿起病，最初偶然發(fā)現(xiàn)腹水，當(dāng)時(shí)無(wú)其他癥狀，此后腹水生長(zhǎng)迅速。多系統(tǒng)受累是本例一大特點(diǎn)，包括多漿膜腔積液，淋巴結(jié)腫大，腎功能不全，小細(xì)胞低色素性貧血，甲狀腺功能減低及陳舊性肺結(jié)核等。面對(duì)復(fù)雜病例，需要尋找臨床思維突破口。本例腹水是最突出的臨床表現(xiàn)，也是就診原因，可作為分析切入點(diǎn)。腹水細(xì)胞數(shù)少，SAAG>11 g/L，考慮門脈高壓性腹水可能性大。患者入院后觀察到腹水生長(zhǎng)較快，從門脈高壓角度分析，可分為肝前性、肝性及肝后性，包括非肝硬化所致門脈高壓、肝竇閉塞綜合征(sinusoidal obstruction syndrome，SOS)、肝硬化、布加綜合征、縮窄性心包炎及右心力衰竭等。本例無(wú)基礎(chǔ)肝病，肝功能、影像學(xué)及肝穿病理可除外肝硬化。SOS病因包括藥物(中草藥、化療)、自身免疫性疾病、器官移植等，多有不同程度黃疸，本例臨床表現(xiàn)不支持。本病例腹部超聲及MRI懷疑下腔靜脈狹窄，曾考慮布加綜合征可能，為防止腎功能惡化，在透析保護(hù)下行血管造影，最終排除了該病。臨床表現(xiàn)及心臟超聲檢查也排除了心源性腹水。至此從門脈高壓角度鑒別診斷無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

SAAG高的腹水還需考慮惡性腫瘤，主要見(jiàn)于胃腸、婦科及血液腫瘤。胃腸腫瘤經(jīng)全面檢查業(yè)已排除。婦科腫瘤，尤其是卵巢癌需警惕，但患者婦科查體及盆腔影像學(xué)檢查并無(wú)異常，多次腹水細(xì)胞檢查均陰性，曾考慮行腹腔鏡探查，但婦科會(huì)診認(rèn)為本例婦科惡性腫瘤可能性小，且貧血嚴(yán)重，腹水量大，腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此不建議探查。除實(shí)體腫瘤外，淋巴瘤或漿細(xì)胞疾病可通過(guò)分泌細(xì)胞因子，造成血管通透性增加而產(chǎn)生腹水，其性質(zhì)常界于滲出液和漏出液之間，SAAG亦可升高，細(xì)胞數(shù)少而蛋白含量不低，本例值得考慮。目前無(wú)周圍神經(jīng)受累證據(jù)，血M蛋白陰性，POEMS綜合征診斷依據(jù)不足。有無(wú)其他血液系統(tǒng)疾病尚需病理學(xué)資料佐證。

除腹水外尚有較多其他臨床線索，但都不是病情主線。如患者有甲狀腺功能減低，也可引起腹水、腎功能減退、貧血等，但患者堅(jiān)持甲狀腺素替代治療，甲狀腺功能減低程度較輕，難以解釋病情全貌。患者有急性腎功能損傷，但尿蛋白含量少，不符合腎病綜合征，亦難以用腎臟疾病解釋腹水，不排除腎功能損傷與大量腹水繼發(fā)有效血容量不足有關(guān)。本例既往有明確的結(jié)核病史，結(jié)核性腹膜炎也需考慮，但體檢腹部無(wú)揉面感，無(wú)結(jié)核中毒癥狀和體征，腹水白細(xì)胞少，腹水增長(zhǎng)迅速，多次病原學(xué)檢查均陰性，影像學(xué)無(wú)腹膜粘連表現(xiàn)，因此結(jié)核性腹膜炎可以除外。血常規(guī)提示小細(xì)胞低色素性貧血，需警惕慢性失血造成的缺鐵性貧血，但多次便潛血陰性，內(nèi)鏡檢查也無(wú)異常表現(xiàn)，可除外消化道失血。患者有地中海貧血家族史，是否為該病所致需請(qǐng)血液內(nèi)科分析。此外還需除外自身免疫性疾病，但患者缺少此類疾病的典型表現(xiàn)，自身抗體檢查不支持。

綜上，本患者腹水診斷不明，目前已排除慢性肝病及門脈高壓、結(jié)核、惡性實(shí)體腫瘤及自身免疫性疾病所致，臨床考慮血液病，尤其是漿細(xì)胞病不能排除。患者外院淋巴結(jié)活檢切片已請(qǐng)本院病理科會(huì)診，且患者已在本院進(jìn)行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢，請(qǐng)病理科介紹有無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

腎內(nèi)科樊曉紅醫(yī)師

患者既往有高血壓病14年，夜尿增多4年。2010年11月查肌酐正常，近4月來(lái)腎臟突出表現(xiàn)為少尿，少量蛋白尿及鏡下血尿，血肌酐明顯升高，雙腎大小及形態(tài)基本正常，雙腎動(dòng)脈超聲提示阻力增高，考慮為急性腎損害。患者有中度小細(xì)胞低色素貧血，但與血肌酐水平不平行，因此難以用腎性貧血解釋。患者病程4個(gè)月，可能已合并腎臟慢性病變。病因方面首先可除外腎后性梗阻因素，本例有低蛋白血癥、腹水量多且反復(fù)放腹水、長(zhǎng)期利尿，考慮存在腎前性灌注不足因素。但經(jīng)補(bǔ)充白蛋白及擴(kuò)容，尿量雖有一定程度增加，肌酐水平則無(wú)下降，提示腎損害仍與原發(fā)病相關(guān)。由于尿蛋白量少，腎穿刺活檢目前指征不強(qiáng)。

血液內(nèi)科段明輝醫(yī)師

本例為典型小細(xì)胞低色素貧血，紅細(xì)胞平均體積明顯低下，最常見(jiàn)于缺鐵性貧血，但血清鐵及鐵蛋白不低，骨髓細(xì)胞外鐵(+++)，因此可以排除缺鐵，結(jié)合患者為廣西人，有陽(yáng)性家族史，基本可以明確為地中海貧血。血紅蛋白電泳可初步區(qū)分地中海貧血亞型，本例HbA2增高，提示β地中海貧血可能。有條件可進(jìn)一步篩查基因。但綜觀整體病程，患者起病前血紅蛋白接近正常，提示地中海貧血程度較輕，短期內(nèi)血紅蛋白嚴(yán)重下降，難以用該病解釋，考慮有其他因素參與。血液系統(tǒng)某些漿細(xì)胞疾病可造成頑固性腹水，但確診需有病理結(jié)果支持。

病理科孟云霄醫(yī)師

患者胃、結(jié)腸、骨髓活檢病理無(wú)特異提示。外院淋巴結(jié)活檢切片及本院淋巴結(jié)活檢均顯示，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，散在小淋巴濾泡，周圍淋巴細(xì)胞成靶環(huán)樣排列，毛細(xì)血管管壁增厚呈玻璃樣變且伸入到濾泡中，形成“棒棒糖 ”樣結(jié)構(gòu)，伴嗜酸性粒細(xì)胞增多，符合血管濾泡型Castleman病(Castleman’s disease，CD)病理表現(xiàn)。

消化內(nèi)科吳東醫(yī)師

患者腹水、貧血及腎功能不全是否完全可用CD解釋？此病轉(zhuǎn)歸如何？會(huì)向POEMS綜合征發(fā)展嗎？

血液內(nèi)科王書杰醫(yī)師

CD診斷依賴于病理，本例CD診斷可以成立。本院血液內(nèi)科曾總結(jié)49例CD，其中也有大量腹水、腎功能損傷及嚴(yán)重小細(xì)胞低色素性貧血患者，與本例相似。推測(cè)CD的病理生理機(jī)制在于產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，如白介素- 6及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，造成血管通透性增加并影響造血，從而產(chǎn)生腹水、腎損害及貧血。CD治療與年齡、性別、病理類型等無(wú)明顯關(guān)系，與合并癥有一定關(guān)系。該患者免疫組化染色CD20(+)，可能有機(jī)會(huì)使用CD20單克隆抗體(美羅華)治療。本例雖有地中海貧血的基礎(chǔ)病，但病程中一直無(wú)黃疸，網(wǎng)織紅細(xì)胞及乳酸脫氫酶不高，因此貧血與地中海貧血無(wú)關(guān)，考慮仍為CD所致。

血液內(nèi)科段明輝醫(yī)師

對(duì)于多器官受累，尤其是淋巴結(jié)腫大、多漿膜腔積液、腎損害、自身抗體及炎癥介質(zhì)異常、不規(guī)律發(fā)熱、貧血的患者，鑒別診斷需想到CD。CD與POEMS綜合征之間的關(guān)系有較多爭(zhēng)議，但目前公認(rèn)POEMS綜合征患者中相當(dāng)一部分淋巴結(jié)活檢符合CD特點(diǎn)，而CD患者中也有一部分會(huì)出現(xiàn)POEMS綜合征的臨床表現(xiàn)。CD并非獨(dú)立的疾病實(shí)體，而是一種綜合征，病理表現(xiàn)為CD，則可能存在不同的病因和病理生理過(guò)程，而POEMS綜合征可能是CD樣病理表現(xiàn)的原因之一。由于對(duì)CD發(fā)病機(jī)制缺乏足夠了解，所以目前只能作此推測(cè)，還需更多的基礎(chǔ)研究證實(shí)。本例患者有大量腹水、肝脾腫大，需警惕POEMS綜合征，但目前無(wú)M蛋白，亦無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害證據(jù)，暫時(shí)無(wú)法診斷。隨診中需定期觀察，不排除以后出現(xiàn)典型POEMS綜合征表現(xiàn)的可能。

腎內(nèi)科樊曉紅醫(yī)師

CD屬臨床少見(jiàn)病，多中心型或漿細(xì)胞型CD更容易合并腎損害。其病理改變?yōu)槟I小球系膜和內(nèi)皮細(xì)胞增生，病理類型多為膜增生性腎小球腎炎，少數(shù)呈新月體腎小球腎炎，其發(fā)病機(jī)制可能與白介素- 6及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子相關(guān)。白介素- 6可刺激B淋巴細(xì)胞增生，尤其是漿細(xì)胞成熟，導(dǎo)致免疫球蛋白與自身抗體產(chǎn)生，刺激血清淀粉樣蛋白A生成；而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可刺激淋巴結(jié)內(nèi)血管增生，增加血管通透性。文獻(xiàn)報(bào)道，非新月體型腎小球腎炎CD原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)后，腎功能多可恢復(fù)。

消化內(nèi)科朱峰醫(yī)師

本例以腹水起病，診斷過(guò)程較為曲折。腹水的常見(jiàn)病因如肝硬化、結(jié)核及惡性實(shí)體腫瘤等均先后排除，也曾懷疑血管病變，如布加綜合征，但最終經(jīng)病理確診為CD。

回顧本例患者的診治經(jīng)過(guò)，有兩點(diǎn)體會(huì)：(1)腹水診斷有時(shí)較為復(fù)雜，患者往往就診于消化內(nèi)科，但病因并不一定在消化系統(tǒng)，西方醫(yī)學(xué)界所謂“專科患者不一定患專科疾病(Diseases do not read textbooks)”就是這個(gè)意思。因此，專科醫(yī)生應(yīng)保持開(kāi)闊的臨床思維，不應(yīng)忘記系統(tǒng)性疾病。(2)多科協(xié)作是診治復(fù)雜疾病的“不二法門”。協(xié)和內(nèi)科長(zhǎng)期以來(lái)堅(jiān)持了這一優(yōu)良傳統(tǒng)，成功診治了大量的疑難罕見(jiàn)疾病，在今后的工作中應(yīng)進(jìn)一步保持和發(fā)揚(yáng)。

轉(zhuǎn) 歸

患者CD診斷成立，于2011年12月22日轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科治療。轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科后尿量逐漸減少，對(duì)補(bǔ)充白蛋白、加強(qiáng)利尿及靜脈多巴胺治療反應(yīng)不佳，腎功能進(jìn)行性惡化，血肌酐最高升至401 μmol/L。遂行血液透析治療。患者逐漸出現(xiàn)右耳耳鳴、聽(tīng)力下降，雙下肢麻木疼痛，右側(cè)為著。復(fù)查血清免疫電泳示IgG λ弱陽(yáng)性；肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅下降，考慮POEMS綜合征診斷明確。2012年2月15日始予環(huán)磷酰胺、表柔比星及地塞米松治療，過(guò)程順利，自主尿量較前逐漸增加，腹水減少，可脫離血液透析。2012年3月16日好轉(zhuǎn)出院。出院后1年電話隨訪患者病情穩(wěn)定，規(guī)律應(yīng)用馬法蘭及地塞米松，腹水逐漸消退。

點(diǎn) 評(píng)

患者本已確診為CD，似乎可以告一段落，但在隨后的病情演變過(guò)程中，卻出現(xiàn)了POEMS綜合征兩大特點(diǎn)：M蛋白和外周神經(jīng)病，最終修正診斷為POEMS綜合征，采取針對(duì)性治療取得較好效果。據(jù)此提示，患者的病情變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，診斷思維不應(yīng)僵化，而應(yīng)隨時(shí)根據(jù)病情發(fā)展加以調(diào)整，才能正確認(rèn)識(shí)疾病。協(xié)和內(nèi)科老主任張孝騫教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“一定要承認(rèn)對(duì)診斷不能固定化，因?yàn)榧膊〔](méi)有固定。隨著疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)化，診斷可以被證實(shí)、補(bǔ)充或推翻。這個(gè)認(rèn)識(shí)不是一次完成的，它是反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。病人動(dòng)態(tài)地改變，我們的思想也隨之改變。”誠(chéng)哉斯言！

吳 東 電話：010-69155017，E-mail：dongwu@pumc.edu.cn

R593.2

A

1674-9081(2014)02-0213-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.019

2013- 06- 27)