術中持續顱內壓監測在重型顱腦損傷中的運用研究

孫浩東,匡永勤

顱內壓(intracranial pressure)是顱腔內腦組織、腦脊液、血液3類內容物呈現穩定壓力的表現,此種壓力正常保持在5.0～13.5 mmHg,其持續超過14.2 mmHg時即為顱內壓升高[1]。顱內壓升高是病患病情惡化的重要因素,也是顱腦損傷患者重度殘疾和死亡的常見因素。目前通常視去骨瓣減壓術為最后的解決方案[2],但在手術中常發生急性腦膨出,且其死亡率及致殘率極高[3]。根據既往的報道,對重型顱腦外傷患者,一般結合影像學及術中的表現來推斷可能出現術中急性腦膨出,并通過經驗性的控制性減壓手段來減少急性腦膨出的發生。這種經驗性的判斷方法缺乏對術中顱內壓變化的準確了解,并對控制性減除壓力的速度沒有明確標準。本研究通過對筆者醫院2012年6月～2013年7月收治的58例行去骨瓣減壓術救治的重型顱腦損傷患者予術中持續顱內壓監測,并根據術中顱內壓情況給予相關治療,獲得較好預后,現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例入選標準 (1)急性閉合性重型(GCS 6～8分)顱腦損傷；(2)年齡18～75歲；(3)既往無神經系統、重要臟器嚴重病史及其他臟器合并傷史；(4)凝血功能正常；(5)需行去骨瓣減壓術；(6)排除單純硬腦膜外血腫患者。

1.2病例資料 男32例,女26例；年齡18～75(38.3±10.5)歲。其中車禍傷31例,墜落傷19例,打擊傷8例；受傷至就診時間0.5～5 h,平均2.3 h。術前單側瞳孔散大19例,雙側瞳孔散大5例。去骨瓣術前顱內壓為27～63(29.2±9.4)mmHg。

1.3手術方式 患者入院后經家屬同意,術前床旁行顱內壓探頭置入術,將帶引流裝置探頭置入健側側腦室前腳,關閉引流裝置,持續顱內壓監測,采用CODMAN顱內壓監測儀(美國強生)。所有患者均行急診單側標準額顳頂骨瓣開顱減壓術[4]。術中依據頭顱CT顯示,選擇血腫較厚處切開硬腦膜,硬膜切口小于0.5 cm。先用棉片壓迫切口緩慢釋放液體減壓,后將吸引器頭置入硬腦膜切口,緩慢吸除血腫或挫傷組織。在此過程中,密切觀察顱內壓變化情況,將顱內壓下降值控制在1～3 mmHg/min,至顱內壓<20 mmHg后,觀察5～10 min顱內壓無明顯波動,則將硬腦膜完全敞開,繼續清除血腫。若顱內壓下降不滿意,可采取脫水、釋放腦脊液等方法降低顱內壓。如術中發生腦膨出,可予術中頭顱CT檢查,了解有無遲發性血腫發生。

1.4觀察指標及療效評估 記錄術中并發癥發生情況,包括術中腦膨出、遲發性顱內血腫；分析記錄術前、術中及術后顱內壓監測值。術后 6 個月按GOS預后評分對患者進行療效評估,其中GOS 5分為良好,4分為輕度殘疾,3分為重度殘疾,2分為植物生存狀態,1分為死亡,本研究中將3分以下定為預后不良。

2 結果

2.1術中并發癥發生情況 術中發生急性腦膨出3例,遲發性顱內血腫4例,其中2例遲發性顱內血腫出現急性腦膨出。根據術中顱內壓監測值分析,出現急性腦膨出和遲發性顱內出血的病例,均有減壓后顱內壓反彈升高超過15 mmHg的表現(100%)；而出現減壓后顱內壓反彈升高超過15 mmHg患者總共僅8例(14.3%)。在本研究中,有3例在減壓后很快顱內壓反彈升高接近15 mmHg,1例超過15 mmHg,通過立即停止釋放液體減壓、延遲剪開硬膜、待壓力穩定后再繼續減壓等方法進行干預,最終避免了術中腦膨出或遲發性出血的發生。

2.2隨訪情況 所有患者隨訪6個月,GOS 5分者14例,4分20例,3分11例,2分10例,1分3例。其中7例存在術中腦膨出和遲發性腦出血的患者,6個月后GOS評分為:3分1例,2分3例,1分3例。在本研究中,GOS評分不良者占41.4%。而發生術中并發癥的患者評分不良高達85.7%(6/7),且本研究中的3例死亡均來自發生并發癥的患者,提示術中發生嚴重并發癥與不良預后相關。

3 討論

在重型顱腦損傷中,一般均存在嚴重的顱內高壓,主要是由于顱內血腫、腦組織腫脹、腦灌注異常、血管調節中樞功能異常等引起,頑固的顱內高壓較易誘發腦疝形成,威脅患者生命。目前標準去骨瓣減壓術對此類頑固性高顱壓患者的治療有效,但在術中因為減壓過快極可能引起術中急性腦膨出。有文獻報道指出,引起這種“爆米花”樣急性腦膨出的原因,主要為壓力填塞(pressure tamponate)效應減輕或消除引起遲發性血腫或因壓力快速減除后,血管外壓力突然降低,引起腦血管擴張,腦血流量和血容量迅速增加,導致急性腦腫脹[5]。此外,快速減壓后可能引起的腦組織缺血-再灌注損傷等因素也會加重腦組織腫脹,對術中腦膨出產生一定影響。

本研究采取術中持續顱內壓監測的方法,將術中顱內壓降低速度控制在1～3 mmHg/min,緩慢而平穩地降低顱內壓,最大限度減少因快速解除壓力填塞效應引起的遲發性血腫,降低腦缺血-再灌注損傷以及快速血管擴張引起的急性腦腫脹。筆者體會:(1)在去除顱骨后,應注意觀察顱內壓變化,如顱內壓較大幅度下降,則等待至顱內壓基本穩定后再行切開硬膜減壓。(2)如初始顱內壓極高,超過45 mmHg,可通過顱內壓監測儀所帶腦室引流管緩慢釋放腦脊液,以1～3 mmHg/min的速度降低顱內壓,防止因去除顱骨致顱內壓下降過快。(3)切開硬膜時,切口小于0.5 cm,初始以棉片填壓切口,緩慢吸除液體,以保持理想的減壓速度。(4)當顱壓下降至<20 mmHg后,觀察5～10 min,仔細分析顱內壓變化情況,如顱內壓穩定,可剪開硬膜繼續手術；如顱內壓出現大幅波動尤其是出現大幅反彈上升,則應繼續給予相應措施降低顱內壓,暫不剪開硬膜。(5)當顱內壓力居高不下時,不急于減壓,可使用過度通氣、釋放腦脊液等手段緩解顱內高壓。

本研究通過上述嚴格控制減壓后,術中急性腦膨出及遲發性出血的發生率與既往報道[6]相比有明顯的下降；從隨訪6個月的預后情況來看,取得良好預后的比例也較以往的報道高[7]。由此可以看出,在術中顱內壓監測下嚴格控制顱內壓降低的速度,可以減少術中腦膨出及遲發性出血的發生率,并對患者取得良好的預后可能有所幫助。但本研究缺乏對照病例進行對比分析,且樣本數較少,需下一步大樣本、隨機對照研究的進一步觀察。

本研究還發現,在術中出現顱內壓反彈升高超過15 mmHg的病例中,87.5%出現了腦膨出或遲發性出血。本研究中,3例在減壓后很快顱內壓反彈升高接近15 mmHg和1例超過15 mmHg,通過停止釋放液體、延遲剪開硬膜、待壓力穩定后再繼續減壓等方法進行干預后,成功避免了腦膨出或遲發性出血的發生,表明減壓后出現顱內壓的反彈性大幅升高可能與急性腦膨出和遲發性顱內血腫有關。在既往的研究中,一般通過術前頭顱CT征象特點來考慮術中出現急性腦膨出的可能性[8]。其對術中出現腦膨出及遲發性出血的判斷可能存在遺漏和不準確。而假如術中減壓后顱內壓的大幅反彈升高與遲發性出血及急性腦膨出存在密切相關性,則可以通過術中顱內壓的變化情況較為準確判斷遲發性出血及急性腦膨出的發生,從而在手術過程中給予預防措施,減少并發癥的發生,增加患者取得良好預后的可能。但在本研究中僅觀察到了術中急性腦膨出及遲發性顱內血腫病例均存在顱內壓反彈性大幅升高的表現,二者之間是否存在必然關聯,還需進一步的研究來證明。

隨著標準去骨瓣減壓術在臨床的廣泛應用,重型顱腦損傷患者的病死率已明顯下降,但是術中急性腦膨出等并發癥卻嚴重影響著患者的預后。本研究通過在術中運用顱內壓監測嚴格控制減壓速度,避免減壓過急,并通過監測術中顱內壓的變化來判斷發生急性腦膨出的可能性并及時處理,從而減少或避免術中急性腦膨出等并發癥的發生,以提高重型顱腦損傷患者的治愈率及生存質量,改善患者的預后。

【參考文獻】

[1] 許璟,牟朝暉,陳大慶,等.重型顱腦損傷后腦組織氧分壓和顱內壓監測及其臨床意義[J].浙江創傷外科,2002,7(4):211-213.

[2] Eberle BM,Schauriger B,Inaba K,et al.Decompressive cranieotomy:surgical control of traumatic intracranial hypertension may improve outcome [J].Injury,2010,41(9):934-938.

[3] 蒲建章,蘇群,李力,等.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治[J].中國臨床神經外科雜志,2012,17(1):15-17.

[4] 梁玉敏,高國一,江基堯.去骨瓣減壓術治療重型顱腦創傷的臨床應用進展 [J].中華創傷雜志,2010,26(1):83-86.

[5] 董吉榮,江繼堯,朱誠,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及防治[J].中華神經外科雜志,1999,15(1):4-6.

[6] 謝賢生,劉勝初,廖馭國,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出情況及其影響因素分析[J].醫學研究雜志,2014,43(5):162-164.

[7] 李智超,李會果,梁艷,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因與防治對策[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(7):36-38.

[8] 李衛賢,楊林,魏璐城,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的治療[J].中華急診醫學雜志,2005,14(6):507-509.