膽囊分隔伴膽囊結石的腹腔鏡手術體會

劉永康,何學軍,李富建,劉昭政,周 瑀,冉崇福

膽囊分隔合并膽囊結石是膽囊良性疾病的一個特殊類型[1-3],由于其在解剖上與正常膽囊有一定的差異,給臨床診斷和手術帶來一些困難,尤其是在腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)已經成為治療膽囊良性疾病“金標準”的今天,膽囊分隔被認為是膽道損傷的危險解剖因素[4-5]。但由于臨床上此類疾病的發生率較低,術前影像學檢查不易發現,術中不能正確判斷膽囊三角的解剖關系,如果不慎可能造成意外損傷,嚴重者可能導致膽道損傷,因此,加強對這類疾病的認識,對于減少膽道損傷的發生具有重要的臨床意義[5]。我科自2010年7月～2013年6月共收治膽囊分隔伴膽囊結石患者21例,現將其手術特點及治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組21例中,男性9例,女性12例；年齡24～76歲,平均53.4 歲。主要臨床表現有:反復右上腹脹痛不適19例(90.5%),腰背部疼痛2例(9.5%),膽囊炎急性發作4例(19.1%),伴繼發性膽總管結石1例 (4.8%),合并急性胰腺炎1例 (4.8%)。

1.2檢查與診斷 本組中所有病例均行彩超檢查,其中19例確診膽囊分隔,1例提示膽囊折疊,后經術中確診為膽囊分隔,1例彩超未能明確膽囊分隔,但提示肝十二指腸韌帶右后方囊性占位,經行核磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查確診為膽囊分隔,1例因彩超提示膽總管擴張,行MRCP檢查確診為膽總管結石。彩超下膽囊分隔的影像表現為:膽囊腔內不隨體位改變的強回聲光帶,將膽囊分隔為兩個相通的腔。本組中膽囊分隔均為1處,無多個分隔病例。

根據結石的分布,我們將膽囊分隔伴膽囊結石分為3種類型:Ⅰ型結石位于分隔遠側(鄰近膽囊底部),Ⅱ型結石位于分隔兩側,Ⅲ型結石在分隔近側(鄰近膽囊管)。本組中Ⅰ型12例,Ⅱ型4例,Ⅲ型5例。

1.3術中情況及治療方法 本組21例均行手術治療,其中1例因伴有繼發性膽總管結石,先行內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)及取石后,再行LC術。手術在氣管插管全身麻醉下進行,建立CO2氣腹,常規三孔法操作,個別術中暴露困難者,行四孔法操作。患者取頭高腳低,右高左低位。手術過程中,Ⅰ型僅僅是形態上的改變,膽囊三角顯示清楚,手術相對容易,可以采用順行切除膽囊的方法,術中游離并顯露出膽囊三角,分別解剖出膽囊動脈及膽囊管后,用生物夾夾閉膽囊動脈及膽囊管,切除膽囊。Ⅱ、Ⅲ型不僅在形態上有改變,而且易對膽囊三角造成擠壓、推移,尤其是在急性或者反復炎癥刺激下,結石易于嵌頓在膽囊頸部,膽囊三角顯露十分困難,此時,不能一味追求膽囊三角的顯露,否則容易導致膽道損傷。本組中2例Ⅱ型、3例Ⅲ 型病例因壺腹部結石嵌頓,膽囊三角顯露困難,術中以電凝鉤結合吸引器頭鈍性分離出膽囊動脈后,順逆結合切除膽囊,從而有效避免了膽道損傷的發生。2例因術中發現膽囊管較粗,懷疑膽囊管內有結石殘留,在壺腹端夾閉膽囊管后,剪開膽囊管橫徑的1/2,通過分離鉗擠壓膽囊管,見膽囊管內小結石被擠出,避免了膽囊管結石殘留。1例因膽囊管非常短,無安全操作空間,在夾閉膽囊動脈后,采用逆行切除的方法,最后處理膽囊管。所有病例均放置腹腔引流管,在術后24～48 h確認無出血、膽漏后拔除。

2 結果

21例均順利完成LC,手術時間25～110 min,無中轉開腹,無膽漏及膽道損傷,1 例術后出現繼發性膽總管結石,經行ERCP及取石治愈,其余患者均無結石殘留。術后住院時間2～7 d,平均3.4 d。

3 討論

膽囊分隔是指膽囊由于先天因素或者后天病理過程中出現的膽囊被分隔成為兩個相通的腔隙。膽囊的胚胎發育(第4 w末)是由膽囊原基遠端膨大形成,在發育過程中,曾因上皮細胞增生旺盛而將腔室阻塞,以后腔室又重新出現,先天性的膽囊分隔即在此期發生[3]。而后天性膽囊分隔多是由于反復炎癥刺激,膽囊壁發生局限性增厚,并逐漸形成環形狹窄,把膽囊分隔成兩個互通的囊腔,形成葫蘆樣膽囊。后天性膽囊分隔中有一種特殊類型,即膽囊腺肌瘤病,由于膽囊腺肌瘤病有癌變可能,多數學者把本癥列入癌前病變。先天性的膽囊分隔并不一定會引起臨床癥狀,因此僅在體檢中發現,這部分患者往往不需要處理。而伴有結石形成的先天性膽囊分隔或者是后天性膽囊分隔,這部分患者由于本身存在反復炎癥刺激、引發臨床癥狀,嚴重者可能出現癌變,因此,需要接受外科手術治療。

膽囊分隔的診斷并不困難,彩色多普勒由于具有較強的敏感性,且普及率高、價格相對低廉,在膽囊分隔的診斷中具有不可替代的作用[2-3]。盡管MRCP可以直觀立體地顯示膽囊的形態,但由于其普及率低且價格昂貴,不作為膽囊分隔的常規診斷方法,只有當彩超不能確定診斷,且需要與鄰近器官的病變進行鑒別診斷時,才進行MRCP檢查[1-2]。另外,對于彩超檢查發現膽總管擴張的患者,應該進一步行MRCP檢查,明確膽總管內有無結石,或者有無其他膽管梗阻的原因。

膽囊分隔伴膽囊結石患者在手術過程中需要注意以下幾點:一是正確判斷膽囊三角的位置,避免膽囊三角的誤判,即誤將膽囊分隔處的明顯變細判斷為膽囊頸管交界處,在此處進行過多操作不僅耗費較多時間,影響膽囊三角的顯露,而且會導致殘余膽囊的發生。二是盡量緊貼膽囊壺腹部操作,當膽囊三角顯示不清時,不要一味強調膽囊管-肝總管-膽總管三管關系的清晰顯露,而是貼近壺腹部操作。操作過程中遇到較粗管道或者不確定的管道時,要充分顯露,確認進入膽囊后再離斷,避免損傷副肝管及右肝動脈。三是要注意膽囊管內結石的發現及處置,當術中發現膽囊管較粗或者在分離膽囊管過程中感覺質地較硬時,要警惕膽囊管結石嵌頓的可能,此時應在靠近膽囊頸部施夾后,剪開膽囊管管徑的一半,用分離鉗反復擠壓膽囊管,直至擠出結石或者金黃色膽汁流出后,再在膽囊管遠端施夾,離斷膽囊管。

總之,膽囊分隔伴膽囊結石是膽囊結石的一個特殊類型,由于其在解剖上的變異給腹腔鏡膽囊切除術帶來一定的困難,使膽道損傷的風險增加。因此,正確認識這類患者的解剖變異,術中仔細操作,就可以避免各種并發癥的發生。

【參考文獻】

[1] 孟凡坤.高場強MRCP技術對膽道系統變異及發育異常的臨床應用評價[J].中國傷殘醫學,2011,19(3):91-92.

[2] 董莘.膽囊變異的影像學診斷[J].沈陽部隊醫藥,2010,23(3):209-211.

[3] 劉晴悟,韓素梅.超聲分隔膽囊收縮功能的差異性的探討[J].齊齊哈爾醫學院學報,2001,22(5):579-580.

[4] 汪濤,沈志勇.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的原因及預防[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(4):317-318.

[5] 吳偉.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷相關危險因素分析[J].中國當代醫藥,2013,20(22):185-186.