主動脈瓣脫垂伴感染性心內膜炎并乏氏竇瘤破裂1例

熊 鹿,龔 倩,劉云兵

(621000 四川 綿陽,綿陽市中心醫院心內科)

病例男,35歲,因“反復發熱、咳嗽2個月”,于2013年12月13日入院。2個月前患者“感冒”后出現發熱、咳嗽,咳黃色黏痰,體溫最高達39.5 ℃,無畏寒、盜汗、胸痛、氣促,自服感冒藥(具體不詳),體溫不降,在當地醫院住院治療,X胸片提示：右肺下葉后基底段少許斑片影,考慮“右肺炎”。給予頭孢噻肟鈉抗感染治療,咳嗽、咳痰癥狀有所緩解,但體溫無明顯下降,遂來我院就診。門診超聲心動圖提示：主動脈瓣右冠瓣脫垂伴條索樣贅生物附著、乏氏竇瘤樣擴張；主動脈瓣中度反流。以“主動脈瓣脫垂伴感染性心內膜炎”收入院。入院查體：體溫38.2 ℃,血壓135/80 mmHg,脈搏106次/min,呼吸20次/min,頸靜脈充盈,雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及少許濕啰音,主動脈瓣區可聞及舒張期吹風樣雜音。輔助檢查：血常規：WBC 10.15×109/L,N 81.1%,Hb 103 g/L；ESR 86 mm/第1 h；CRP 100.56 mg/L,pro-BNP 1918 ng/L。肝功：ALB 31.6 g/L,腎功、電解質、凝血功能均正常。兩次血培養均陽性(金黃色葡萄球菌)。入院后給予萬古霉素抗感染治療,體溫波動于37.6～38.5 ℃。12月17日患者于休息狀態下突感呼吸困難,查體：雙下肺可聞及濕啰音,胸骨左緣第三肋間可聞及4/6級連續性雜音,給予西地蘭強心、呋塞米利尿等治療癥狀無明顯緩解。復查超聲心動圖提示：主動脈瓣右冠瓣脫垂伴條索樣贅生物附著,乏氏竇瘤破入右房。請胸外科會診后建議急診手術治療。于12月17日在靜脈全麻體外循環下行心內直視主動脈瓣機械瓣膜置換術+無冠竇瘤破裂修補術。手術順利,術后給予華法令抗凝、萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦聯合抗感染治療?；颊哂?2月22日起體溫恢復正常,2014年1月20日、27日兩次復查血培養均陰性,于2014年2月1日好轉出院。

討論主動脈根部與主動脈瓣相對應處擴大形成3個主動脈竇,即左冠狀動脈竇、右冠狀動脈竇和無冠狀動脈竇,又稱為乏氏竇。如主動脈竇部先天發育異常,缺乏正常的彈力組織和肌肉組織,在主動脈內高壓血流作用下竇壁逐漸變薄,并向外擴張而形成囊袋狀突起即主動脈竇瘤。主動脈竇瘤破裂較少見,大多數屬于先天性,約占先天性心臟病的0.31%～3.56%[1]。極少數為后天性病因所致,如梅毒、感染性心內膜炎、創傷、動脈硬化等。多數病例合并其他心臟畸形,如室間隔缺損、主動脈瓣脫垂伴關閉不全等。主動脈竇瘤破裂最常見于右冠竇,其次為乏氏竇,極少見于左冠竇[1-2]。大部分患者在竇瘤破裂時出現癥狀,多數患者表現為突發劇烈胸痛、呼吸困難、急性心力衰竭,但也有部分患者僅表現為右心衰逐漸加重。本例乏氏竇瘤破裂繼發于感染性心內膜炎,屬后天性病因所致,臨床上較為罕見。由于患者本身存在主動脈瓣關閉不全,當出現心衰癥狀時容易習慣性考慮為原發病所致,從而延誤診治。因此,臨床上應重視患者癥狀和體征的變化,仔細鑒別,切忌思維僵化。本病一經確診,應盡早手術治療,心衰并非手術禁忌。外科開胸心內直視修補術和經皮導管封堵術可酌情選擇,后者與外科手術相比,具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點,因此具有良好的應用前景,但應嚴格掌握適應證[3-4]。本例由于合并主動脈瓣脫垂及感染性心內膜炎,不宜采用介入治療,通過開胸心內直視修補術及主動脈瓣機械瓣膜置換術取得了較好的療效。

【參考文獻】

[1] 孫琪,戚國慶.經導管封堵主動脈竇瘤破裂的治療現狀[J].疑難病雜志,2009,8(5):313-314.

[2] 周建華,袁戰軍,黃建波,等.經皮導管介入治療主動脈竇瘤破入右心房2例[J].國際心血管病雜志,2012,39(1):63-64.

[3] 管麗華,謝迪楊,周達新,等.經皮導管介入治療主動脈竇瘤破裂的療效和安全性[J].上海醫學,2012,35(9):774-778.

[4] 陳少萍,白元,趙仙先,等.國產細腰型室間隔缺損封堵器治療主動脈竇瘤破裂的療效與安全性[J].中華心血管病雜志,2012,40(4):298-301.