子宮動脈栓塞治療子宮肌壁間肌瘤的療效及安全性

李彥杰,韓天民,梁亞麗,夏 蕓

根據子宮肌瘤的生長部位,可將子宮肌瘤分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤及漿膜下肌瘤。肌壁間肌瘤主要引起月經量增多、經期延長、痛經及失血性貧血等,并可導致不孕及流產。傳統的治療方法以手術剔除為主,對多發肌瘤并無生育要求者亦可行子宮次全切除術。但這些手術損傷大,修復慢,且對患者產生心理負擔,影響患者生活質量。子宮動脈栓塞術(UAE)治療不受肌瘤數目及生長部位的影響(黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤治療效果尤佳),具有微創、恢復快并可保全子宮的特點,是一種值得嘗試的治療子宮肌瘤的新方法。

1 資料與方法

1.1病例資料 2012年1～12月本科收治子宮肌壁間肌瘤患者28例,年齡26～48歲,平均36.6歲,均經超聲檢查確診,肌瘤直徑為1.5～5.8 cm。其中單發肌瘤10例,多發肌瘤18例,合并子宮腺肌癥14例。28例均伴有不同程度月經量增多、經期延長的癥狀,其中7例伴有不同程度貧血,16例伴有痛經。已婚已育25例,已婚未育3例；有生育要求5例,無生育要求23例。患者均明確表示拒絕手術,要求行介入栓塞治療。

1.2方法 術前準備：所有患者生命體征平穩,心、肝、腎功能正常,近期無生殖道感染。手術時機選擇在月經干凈后3～7 d。術前向患者及其家屬詳細說明UAE手術過程、風險、預期效果。患者及家屬明確表示愿意接受UAE治療并簽署手術同意書。

手術方法：在局麻下采用Seldinger技術單側股動脈穿刺置管,用5F動脈導管在數字減影機(DSA)的引導下超選至一側子宮動脈行造影術,觀察子宮動脈的走行、肌瘤分布及染色情況,并觀察子宮動脈有無異常分支供應膀胱、輸尿管。將導管超選至子宮動脈水平段(如果5F動脈導管超選困難時可選用微導管),選用直徑為350～560 μm的聚乙烯顆粒栓塞劑(PVA,杭州艾力康醫藥科技有限公司生產,國食藥監械準字2010第3770429號),混入對比劑及利多卡因(對比劑5 ml+利多卡因5 ml混合均勻)后,在透視下緩慢注入,栓塞至子宮肌瘤內對比劑明顯滯留或推注過程中感到明顯阻力,再次造影檢查觀察肌瘤不再染色。同法栓塞對側子宮動脈。術后穿刺點加壓包扎,給予止痛等相應對癥治療,制動12 h,術后24 h可下床活動。

1.3術后隨訪 囑患者術后1、3、6、12個月月經干凈后3～7 d來院行超聲檢查,測量肌瘤體積變化情況；貧血患者每月復查Hb至正常；每月記錄月經周期及月經量(以患者所用衛生巾數量計算)。

2 結果

2.1并發癥 術中及術后25例出現不同程度腹痛,采用肌肉注射止痛藥物及栓塞過程中加用利多卡因的方法,術中及術后48～72 h疼痛均明顯緩解或消失；14例術后24～72 h內出現低熱(體溫低于38.5 ℃),給予對癥處理后,3～5 d內癥狀消失；10例出現陰道分泌物增多,囑患者保持外陰清潔防止感染,5～7 d分泌物漸漸減少。

2.2術后肌瘤的轉歸及月經變化情況 隨訪觀察9～21個月,28例肌瘤體積均有不同程度縮小,3～6個月時肌瘤較前縮小約50%,其中5.8 cm的肌瘤6個月后復查縮小為2.5 cm；月經周期均較術前縮短,月經量減少；16例痛經患者癥狀均在術后1～3個月內緩解或消失,無一例出現閉經等卵巢功能損傷的表現。7例貧血患者隨訪觀察3～6個月后,Hb恢復正常。

3 討論

3.1UAE治療子宮肌壁間肌瘤的療效及優勢 本組28例術后月經量較前減少,經期較前縮短,痛經癥狀緩解或消失,貧血改善,肌瘤體積均有不同程度縮小,無一例出現閉經等癥狀。表明UAE是治療子宮肌壁間肌瘤的有效方法,此方法不但可以保全子宮,而且手術創口小,恢復快,并能提高術后患者的生活質量,患者滿意度高。

3.2并發癥 UAE較常出現的并發癥為術中、術后的腹痛、發熱及陰道分泌物增多,經對癥處理后,均能在3～7 d內緩解或消失。張宇慧等[1]認為,存在子宮動脈異常分支的患者,可能因誤栓而出現相應并發癥,所以,在栓塞時一定要行超選擇至子宮動脈,這樣可避免誤栓而引起嚴重的并發癥。

3.3安全性 本組28例中雖未見因UAE治療對卵巢功能的影響而出現閉經的情況,但術中患者的卵巢將不可避免地受到X射線的照射,且術后疼痛及緊張情緒都有可能對卵巢功能造成或多或少的影響。因此,術中盡可能縮短透視時間、縮小透視視野,可減少X射線對卵巢的照射劑量,降低可能的損害風險。圍手術期做好患者的思想工作,減輕其緊張焦慮的情緒,對保護卵巢功能亦有一定幫助。在栓塞材料的選擇上,我們選用350～560 μm的PVA顆粒進行栓塞,其一,PVA為永久性栓塞劑,且有良好的生物相容性,通過物理栓塞可使肌瘤缺血壞死,造成肌瘤血管的纖維化；其二,艾志剛等[2]認為,直徑在350～560 μm的PVA栓塞療效較好,且對卵巢功能影響小,安全有效,不易復發,更具推廣價值。

綜上所述認為,對于明確拒絕行子宮切除術和肌瘤剔除術的患者,UAE不失為一種安全有效、值得推廣的治療方法。它在保全患者子宮的同時,可緩解由子宮肌瘤所引發的痛經、經期延長及失血性貧血等癥狀,有益于提高患者的術后生活質量。對于有強烈生育要求的患者,考慮到X射線可能對患者卵巢功能的影響,應慎重選擇,并向患者詳細說明手術中的X射線可能對其產生的不良影響，可選擇行超聲引導下微波消融治療[3]。

【參考文獻】

[1] 張宇慧,周順科.子宮肌瘤介入治療進展[J].介入放射學雜志,2013,22(4)：340-345.

[2] 艾志剛,張學輝,高淑鳳,等.子宮動脈栓塞治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性[J].介入放射學雜志,2013,22(7)：549-552.

[3] 王秀麗,任小龍,王菊萍.超聲引導下微波消融治療巨大子宮肌瘤并成功孕產1例[J].西北國防醫學雜志，2013，1:51.