臂叢神經阻滯麻醉致呼吸心臟驟停1例

黃世峰，鐘 軍

病例女，45歲，因“右肱骨骨折術后10個月，外固定釘孔紅腫、流膿5 d”入院。檢查提示：生命體征平穩，心電圖、血常規、胸片等輔助檢查均正常。擬擇期在臂叢神經阻滯下行右肱骨病灶清除和外固定架固定術。否認有糖尿病、心臟病、藥物等過敏史。術前用藥：阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.2 mg肌肉注射。入手術室后患者神志清晰，血壓136/72 mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度99%。外周靜脈輸注平衡液500 ml，麻醉前予地塞米松磷酸鈉10 mg、心先安90 mg靜滴。行右側肌間溝臂叢神經阻滯，入路順利，神經異感顯著，回抽無血后注入0.5%甲磺酸羅派卡因20 ml。鼻式吸氧，25 min后開始手術，術中患者無不適，生命體征監測正常。約在70 min時，患者訴胸悶難受，心率從73次/min降至42次/min，血壓96/56 mmHg。立即予阿托品0.5 mg、麻黃素20 mg靜推，效果不佳。2 min后突發全身抽搐，患者意識漸模糊，繼之心跳呼吸停止，血壓測不出，股動脈波動消失，無血氧飽和度顯示。立即予腎上腺素1 mg靜推，面罩輔助呼吸，同時胸外按壓，心率110次/min，血壓測不出，血氧0～30%上下波動。再次予0.1 mg腎上腺素靜推，立即行氣管插管機控呼吸。心率138次/min，血壓78/45 mmHg,血氧飽和度93%，左側瞳孔直徑5 mm，右側瞳孔直徑6 mm。然后行一系列心、肺、腦復蘇處理，待生命體征平穩后完成手術。術畢立即行頭顱CT檢查提示無異常，5 h后患者自主呼吸恢復，意識清醒，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm。24 h后拔除氣管導管。2 w后出院，無任何麻醉相關不適癥狀。術后8個月余隨訪，一切正常。

討論該患者入室神清，臂叢神經阻滯72 min后出現意識消失，呼吸心跳驟停，可排除穿刺不當引起麻醉藥物進入蛛網膜下腔或硬膜外腔致全脊髓麻醉或硬膜外阻滯。其直接原因可能是：手術時骨刀刮劃骨膜引起迷走神經興奮致心率下降驟停，但也不能排除麻醉藥物的遲發反應。

體會：在實際操作過程中，要避免同時行雙側肌間溝神經阻滯，這樣可以有效地防止膈神經和喉返神經的阻滯，且兩側用藥的時間應間隔至少20 min以上。臂叢神經阻滯還應注意：(1)穿刺時應注意穿刺針進針方向、深淺(特別是消瘦患者)，注藥前反復回抽并妥善固定；(2)因患者個體差異，應注意局麻藥濃度、劑量、注射速度；(3)肌間溝法還可能引起霍納綜合征、膈神經阻滯等并發癥；(4)在采用肌間溝法的鎖骨上、下法阻滯后，一些患者會發生胸悶的現象，還有可能發生氣胸，操作時，應邊進穿刺針邊回抽是否有氣體排出，以避免傷及肺尖部；(5)加強圍手術期監測，密切觀察，做好應急措施，及時發現問題，及時處理。