軍隊(duì)飛行人員失能風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)學(xué)鑒定的探討

張 燕，張俊琦，趙 悅，康曉曦，湯亞忻，蔣 珺，周 彌

軍隊(duì)飛行人員在工作生活中應(yīng)進(jìn)行定期和不定期的醫(yī)學(xué)檢查，以確保早期發(fā)現(xiàn)疾病和預(yù)防疾病發(fā)生，降低飛行中失能事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)是航空醫(yī)學(xué)鑒定的根本依據(jù)，我國(guó)按照空軍1996年頒布的《中國(guó)人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》[1]對(duì)受檢者做出醫(yī)學(xué)鑒定。飛行人員的醫(yī)學(xué)鑒定開始于第一次世界大戰(zhàn)，英國(guó)軍隊(duì)注意到因身體因素導(dǎo)致飛行員傷亡的嚴(yán)重后果，遂成立了飛行人員醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)。隨后，各國(guó)相繼制訂了飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)保障飛行安全，提高軍隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力有重大意義。正如Sharp[2]指出，飛行人員的醫(yī)學(xué)鑒定是在其他安全措施，如軍事情報(bào)、指令和軍事訓(xùn)練之后運(yùn)用的最后一道安全保障。1951年，我軍制定了第一個(gè)飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)多次修訂，于1996年相繼完善頒布了包括《中國(guó)人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)》等幾部相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，共同構(gòu)成飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)體系。

1 醫(yī)學(xué)鑒定的局限性

飛行人員在飛行訓(xùn)練之前要進(jìn)行綜合性的體檢，包括采集病史、體格檢查、胸部X線、心電圖、腦電圖、聽力圖、血液檢驗(yàn)和尿液分析等，這是作為減少在飛行訓(xùn)練中醫(yī)學(xué)淘汰的例行檢查。然而，在1項(xiàng)納入3000名以色列空軍應(yīng)征者的研究中，飛行訓(xùn)練期間經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定淘汰了36名，而在這之前的例行檢查中卻未被發(fā)現(xiàn)[3]。飛行人員的醫(yī)學(xué)檢查中，許多指標(biāo)的正常值都是基于全部健康人群，并不完全適用于飛行人員。Cullen[4]指出，許多用于篩選的檢查最初并不是為飛行人員而設(shè)定，并且一些檢查的敏感性和特異性不高，這些都會(huì)影響醫(yī)學(xué)鑒定的準(zhǔn)確性。

Lubin等[5]進(jìn)行了1項(xiàng)對(duì)28 000名美國(guó)空軍飛行人員醫(yī)學(xué)檢查的研究，發(fā)現(xiàn)在檢查時(shí)僅有1%的研究對(duì)象檢測(cè)出異常，其中僅有0.2%是只通過病史和體格檢查而發(fā)現(xiàn)異常的，該研究結(jié)論認(rèn)為，例行完成整套的體格檢查是一種資源浪費(fèi)。Oboler等[6]全面回顧了無癥狀人群體格檢查的文獻(xiàn)，他們考慮了體格檢查的所有因素后，得出的結(jié)論為大部分檢查過程缺乏有效性。Tan[7]研究了新加坡空軍的飛行人員醫(yī)學(xué)檢查資料，結(jié)論為清晰詳細(xì)的疾病史是醫(yī)學(xué)檢查中最有用的部分，而無針對(duì)性的測(cè)試和檢查是缺乏價(jià)值的。徐先榮[8]提出，在總結(jié)了飛行員代謝綜合征發(fā)病率增高的背景下，季度體檢時(shí)有針對(duì)性地增加體檢項(xiàng)目，如血糖檢查、胸部 X 線拍片等，可以提高醫(yī)學(xué)鑒定質(zhì)量。

相比一般人群，飛行人員數(shù)量少，年齡層主要集中在青年，疾病譜相對(duì)少狹窄，并且許多病種的病例數(shù)很少，這些都造成了一方面航衛(wèi)人員對(duì)飛行人員疾病的輕視，或簡(jiǎn)單將其視為普通疾病而診治，忽略了飛行環(huán)境因素對(duì)疾病的影響。飛行環(huán)境包括缺氧、低氣壓、加速度、定向障礙、輻射和溫度的改變等，這些都對(duì)飛行人員存在潛在的危害。所以，使飛行人員避免由飛行環(huán)境可能造成的危害是很重要的，同時(shí)，也需要航衛(wèi)人員對(duì)飛行人員所執(zhí)行的任務(wù)和工作環(huán)境的知識(shí)有系統(tǒng)的了解。另一方面，較少的病例數(shù)影響了疾病的回顧性總結(jié)分析以及前瞻性設(shè)計(jì)，使航衛(wèi)人員的醫(yī)學(xué)鑒定經(jīng)驗(yàn)缺乏，不能很好地促進(jìn)空勤人員各項(xiàng)體格檢查標(biāo)準(zhǔn)和疾病診治指南的更新和完善。

與美空軍飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)每6～7年大改1次、個(gè)別條例更改每年公布1次相比，我軍的標(biāo)準(zhǔn)更新遲緩，現(xiàn)在使用的飛行人員體格檢查標(biāo)準(zhǔn)是1996年頒布的，早已落后于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。當(dāng)前臨床面臨的許多問題該標(biāo)準(zhǔn)中沒有相應(yīng)條款，這就使航空醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和健康鑒定的研究不能及時(shí)地用于健康鑒定和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。這在一定程度上阻礙了對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、潛在疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診治，進(jìn)而影響了飛行員健康保障和醫(yī)學(xué)停飛率，甚至影響部隊(duì)的整體戰(zhàn)斗力。

2 失能風(fēng)險(xiǎn)

Cox等[9]提出：“飛行合格醫(yī)學(xué)鑒定的主要目的，是為了確保個(gè)人能有效地完成任務(wù)以及保障自身或他人的健康與安全。”因此，醫(yī)學(xué)鑒定是對(duì)飛行人員飛行安全和能力的醫(yī)學(xué)評(píng)估。然而，即使在體格檢查中檢測(cè)出異常，這也不一定有助于預(yù)示將來發(fā)生失能事件的風(fēng)險(xiǎn)。確實(shí)，目前預(yù)警疾病的醫(yī)學(xué)能力尚有限。飛行人員飛行中失能事件雖罕見，但也有發(fā)生。醫(yī)學(xué)檢查者比較關(guān)心的是威脅飛行安全的突發(fā)失能事件。Bennett[10]總結(jié)了10年期間在36 000名飛行員中的嚴(yán)重的突發(fā)失能事件，僅發(fā)生了26例，最常見的原因是急性心肌缺血，共10例。Cullen等[11]回顧了在包括所有飛行類型的1000例飛行失能事件中有關(guān)醫(yī)學(xué)因素作用的文獻(xiàn)，證實(shí)心臟疾病是最常見的原因，并顯示盡管一些飛行人員有胸痛病史，但超過50%的人員在突發(fā)心臟死亡前并無前驅(qū)癥狀，因此建議在體格檢查時(shí)，應(yīng)考慮檢查冠狀動(dòng)脈疾病，以避免飛行中失能事件的發(fā)生。而使用靜息心電圖檢查出飛行人員冠狀動(dòng)脈疾病的能力是不確定的，這在Mitchell等[12]的綜述中也進(jìn)行過探討，認(rèn)為心電圖診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性較高，但特異性較低，需要進(jìn)一步完善飛行員冠脈疾病的篩查方法。

但是，相比由醫(yī)學(xué)原因引起的空中失能，更多的飛行事故是由飛行員操作失誤引起的。有數(shù)據(jù)顯示，70%～80%的飛行事故由人為錯(cuò)誤因素造成[13]，其中超過1/5可能與飛行員疲勞駕駛有關(guān)；而引起飛行員疲勞的原因中，睡眠障礙較為常見。另外，由心理失衡導(dǎo)致認(rèn)知行為不準(zhǔn)確、應(yīng)激能力下降，造成座艙資源管理錯(cuò)誤和飛行事故也不少見。尤其是資歷尚淺的飛行員，他們的心理狀態(tài)容易受到外界環(huán)境和個(gè)人狀況的影響，也缺乏應(yīng)對(duì)各種飛行突發(fā)事件應(yīng)急的能力訓(xùn)練。因此，F(xiàn)room 等[14]認(rèn)為，讓有失能風(fēng)險(xiǎn)但有經(jīng)驗(yàn)的飛行員繼續(xù)飛行，應(yīng)比取代他們的新手飛行更可靠，他們的結(jié)論是：極度嚴(yán)苛的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可能無端地增加了事故發(fā)生率。

3 小結(jié)

飛行人員醫(yī)學(xué)鑒定旨在確保飛行安全，定期航空醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、健康體檢、醫(yī)學(xué)鑒定是預(yù)防醫(yī)學(xué)原因?qū)е嘛w行事故的主要途徑。然而，醫(yī)學(xué)檢查很少檢測(cè)出異常，并且對(duì)預(yù)測(cè)飛行中失能風(fēng)險(xiǎn)有一定局限性，因此，重新認(rèn)識(shí)和充實(shí)體檢標(biāo)準(zhǔn)，糾正航衛(wèi)人員掌握標(biāo)準(zhǔn)過于保守和簡(jiǎn)單的偏差，制定符合飛行人員的健康指標(biāo)，以及對(duì)引起飛行人員致死性事件的醫(yī)學(xué)失能進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這些都對(duì)提高醫(yī)學(xué)鑒定的準(zhǔn)確性、有效性非常重要。此外，目前的檢查系統(tǒng)在財(cái)政上和相關(guān)的醫(yī)學(xué)資源消耗上都很高，因此，在不影響飛行安全前提下，是否可對(duì)飛行人員體格檢查的內(nèi)容和頻次進(jìn)行選擇性的調(diào)整，如減少年輕健康的飛行人員的體檢頻次等，還有待商榷。

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