近年高技術戰爭戰傷救治新進展

王曉華，湯俊君，敖強國，馬 強，程慶礫

隨著人類及社會的進步，現代戰爭逐漸趨向于高技術的局部戰爭，由于武器高強度殺傷力和長時間作用力，導致新傷類、新傷型增多，傷亡機制更為復雜，救治更為困難。因此，近年來的戰爭中，衛勤保障及戰傷救治也成為各國部隊關注的重點，并根據現代戰爭的特點不斷發展與進步。現就近10年戰爭中戰傷救治的新進展作一綜述。

1 現代戰爭衛勤保障的變化

縱觀近10年幾次現代戰爭，均為以空襲與反空襲作戰為主導的高技術局部戰爭。隨著空襲目標的變更，戰場前后方的概念已難以區分。戰場環境的改變，使得戰時衛勤保障模式亦發生變化。

1.1衛勤保障高度信息化 近年來以美國為主的幾場高技術戰爭，充分體現了其高度現代化的衛勤保障體系。其主要表現為：(1)通訊便捷。美軍在伊拉克戰場上啟用了AN/PRC-138B(v)和AN/VRC-102 B(v)通訊系統，可以讀取傷員無線電子信息攜帶卡(WEIC)上的醫療信息，將其迅速傳輸到附近戰區醫院[1]。(2)定位準確。為了保證醫務人員能及時、準確地到達目的地并快速救治傷員，美軍將全球定位系統應用于戰爭[2]。(3)個體化監測。美軍使用單兵醫療信息卡和士兵生理監視系統，可以在救護人員到達前，將傷員傷情直接傳給救護中心[3]。(4)醫療后送及時高效。美軍應用高新技術研制新型的野戰衛生裝備，如創傷救治便攜器、遠程會診系統等，使傷病員在后送時仍可得到及時、高效的救治[4]。(5)保障系統信息化。美軍將信息化衛勤保障系統、傷員救護醫療信息系統(MC4)和戰區綜合醫療信息系統(TMIP-J)應用于伊拉克戰爭，實現了各級救治階梯之間的互聯互通和戰時衛勤一體化[5]。

1.2高效的醫療救治及后送體系 現代戰爭的衛勤保障模式逐漸由既往前接后送、分級救治向高時效的現場搶救、快速后送改變。美軍戰區存在五級衛勤支援。一級支援：緊急救生措施，穩定傷情，為后送創造條件。二級支援：周密檢查傷員，根據傷情確定后續治療。三級支援：有固定的醫療設施，提供救生、簡單外科手術和住院等服務。四級支援：美軍的固定醫院和總醫院，向傷員提供普通和特殊治療、外科手術和康復護理。五級支援：美國本土醫院救治。為了減少救治環節，提高救治效率，伊拉克戰爭時美軍減少了救治層級，采用“重兩頭，伸中間”的醫療救治后送體系，即傷員經急救后空運至戰區空軍基地，然后通過“空中走廊”后直接送至戰區外醫療機構或美國本土行終極治療，大大提高了傷員救治質量和數量，降低了傷員的傷死率、傷殘率。

1.3先進的衛勤力量配備 美軍在近10年來的現代戰爭中，重點加強了衛勤力量配備[6]。主要包括：(1)先進的單兵防護裝備，包括輕便、舒適、防護性能好的頭盔以及防彈背心、防護眼罩、改進的軍靴等。(2)良好的急救器材，如單兵急救盒、新型止血繃帶、單兵神經毒劑解毒盒。(3)遠征醫療隊，配備可救治10名傷員的藥品及簡易器械，可施行簡易外科手術。(4)醫療機構和保障平臺。美軍的方艙式機動醫院、戰地醫院，“仁慈”號和“舒適”號醫院船等，均在伊拉克戰爭中使用。

2 戰傷救治理念的變化

2.1“零傷亡”理念[7](zero casualty) “以人為本”的思想在近年來的現代戰爭中越來越被重視，戰傷救治的理念也逐漸趨向于最大限度地減少傷亡。美軍在伊拉克戰爭中提出了“零傷亡”理念，即集中絕對優勢兵力，打一場己方傷亡近乎于零的戰爭。為實現“零傷亡”的衛勤保障目的,美軍使用陸、海、空的全方位保障網絡，包括空運后送傷員、部署醫院船、啟用蘭斯圖爾醫療中心以及美國本土基地設立全球傷員康復中心等。

2.2持續作戰理念[8](persistence in combat,PIC) 持續作戰理念指通過研究提高傷員自救、互救以及營連軍醫的救治技術，使輕、中度傷員迅速恢復持續作戰的能力，或快速治愈、盡快恢復戰斗力。其核心內容是傷員自救和互救，刺激機體自愈過程、恢復組織的正常結構與功能，目的是傷后96 h通過自救和互救使輕中度傷員的作戰能力迅速恢復。輕中度傷情主要包括：急性失能性組織損傷、急性出血和急性不可控制疼痛。美軍于2002年提出這一理念，并在伊拉克戰爭中貫徹實施。

2.3損傷控制理論[9](damage-control principles) 損傷控制理論是近年來創傷外科領域發展起來的一項實用的外科原則，其強調對于存在“低體溫、凝血障礙、酸中毒”危險三聯征狀況的嚴重創傷患者，在創傷早期控制損傷，避免不恰當的復蘇及手術從而加重對患者的打擊，為嚴重創傷患者的救治帶來希望。其主要可分為3個階段：(1)初始簡化手術，包括止血、阻止空腔臟器溢漏以及平穩的轉送；(2)復蘇，主要對危險三聯征的積極糾正；(3)確定性修復重建手術。

3 各類戰傷救治進展

3.1四肢戰傷的救治 近年來的現代戰爭中四肢傷仍是最主要的傷類[10]，對于四肢戰傷的初期救治，需重點關注3個特殊領域[11]，即初期清創、早期穩定及后送時的傷口管理。初期清創指徹底清除壞死、失活和污染的組織；早期穩定以外固定為主，決定性的切開復位內固定僅限于延遲手術有顯著風險的骨折；后送時的傷口管理指盡量避免早期縫合，并在后送時注意預防筋膜間隙綜合征。

近年來損傷控制骨科在戰傷救治中得到了廣泛應用。對于四肢戰傷開放骨折的初期救治，要遵循快速、簡便、損傷小、有效可靠的原則，外固定架的使用被認為是最佳選擇[12]。Camuso[13]認為外固定架具有防止受損組織損傷加重，降低感染風險，減少骨折出血，減少疼痛以及方便后送的優點。對于足踝部的戰傷，Bluman等[14]認為包括沖擊傷、高速彈道傷在內的嚴重復合傷，需應用損傷控制骨科進行早期特殊化治療。對于骨盆的貫通性戰傷，包括軟組織傷、骨盆骨折、泌尿生殖系統損傷、直腸損傷、血管損傷及腹內臟器損傷的多發傷，首先需應用損傷控制技術進行救治，后期再行階段性、多學科性的修復重建[15]。

四肢戰傷往往伴有血管損傷，早期診斷和快速的恢復傷肢灌注是初期救治的關鍵。CT血管造影術(CTA)對于診斷血管損傷有較高價值，其在2006年黎巴嫩戰爭中的廣泛應用，使血管損傷患者保肢率顯著提高，并降低了死亡率[16]。臨時血管分流技術(temporary vascular shunts)是一種恢復肢體灌注簡單有效的方法，已廣泛應用于美軍對伊作戰中[17]。Taller等[18]的研究顯示，所有使用血管臨時分流技術的戰傷患者，30 d內肢體存活率達到100%。而在阿富汗和伊拉克戰爭中，血管假體移植被應用于救治嚴重四肢多發傷且自體血管有限的傷員，有利于肢體保護，并為后期的血運重建創造了條件[19]。同時，Fox等[20]的研究認為，戰時的血管傷救治中，可使用重組Ⅶa因子輔助治療，對控制出血和逆轉凝血障礙有效。

3.2止血技術 近年來出現了較多新的止血技術和工具。戰場止血帶對于控制四肢戰傷引起的出血非常有效。Navein等[21]提出了動脈止血帶的分級使用策略，可概括為：(1)短期應用：用于損傷部位快速止血，可自己應用，脫離危險時及時檢查。(2)止血試驗：即除壓迫包扎和加壓之外，應用2 h后再行檢查評價。(3)持續使用：在2 h解除出血部位的止血帶后，如出血可繼續再用。此外，止血敷料也被廣泛地應用于近年來的戰傷救治[22]，如Quikclot止血粉和HemCon殼聚糖繃帶在伊拉克戰爭中被廣泛使用，Biohemostat止血敷料能在180 s內吸收超過它自身重量1000倍的分泌物，從而快速膨脹壓迫出血部位，也被應用于戰場止血。

3.3抗休克與復蘇 近年來抗休克和復蘇的方法有新的發展，提出了限制性低壓復蘇、延遲復蘇和低溫復蘇等觀點。目前對戰傷失血和休克推薦的復蘇原則是[23]：對出血已被控制的傷員，建立靜脈通道，若傷情穩定，可不予輸液密切觀察，并提倡口服補液；對有休克表現的傷員，可用乳酸林格液或6 %的羥乙基淀粉維持平均動脈壓在70 mmHg 左右；對未控制出血性休克的傷員，給予小劑量(限制性)補液，首次液體為7.5 % NaCl 和6 %右旋糖酐250 ml緩慢輸注，如傷員無反應再給250 ml(總量<500 ml)，其后根據情況適當輸注等滲溶液。復蘇的標準是橈動脈搏動可觸及和意識恢復。此外Hachimi等[24]提出低溫復蘇，以期使“黃金時間”延長，為大出血傷員贏得更多的時間進行最后確定性的止血和復蘇治療。

總之，由于軍事科學的進步以及大殺傷力武器的應用，未來的戰爭將變得更加殘酷和激烈，戰傷救治將面臨更大的挑戰。只有在衛勤保障、戰傷救治理念和救治技術等方面保持不斷的進步和完善，才能在未來信息化高技術戰爭中保存更多有生力量。

【參考文獻】

[1] Mark L.Implementing the theater medical information program du-ring operation Iraqi freedom[J].Army Logistician,2007,39(1):39.

[2] 劉玉龍,張尉.美軍數字化單兵防御系統的發展趨勢及啟示[J].海軍醫學雜志,2012,33(1):67-70.

[3] 魏帥,劉亞鵬.美軍阿富汗、伊拉克戰爭衛勤保障措施與啟示[J].解放軍醫院管理雜志,2010,17(12):1199-1200.

[4] 周凌宏,蘇志宏,李小敏.伊拉克戰爭對我軍野戰衛生裝備發展的啟示[J].醫療衛生裝備,2004,25(11)：56-57.

[5] Morris TJ,Pajak J,Havlik F,et al.Battlefield Medical Information System-Tactical(BMIST):the application of mobile computing technologies to support health surveillance in the Department of Defense[J].Telemed J E Health,2006,12(4):409-416.

[6] 侯平,楊慶柱,戴勝歸.伊拉克戰爭對我軍衛勤保障的啟示[J].國防衛生論壇雜志,2003,12(2):71-74.

[7] 楊小東,周世偉.“零傷亡”理論對現代戰爭衛勤保障的挑戰[J].西南國防醫藥,2004,14(4):431-432.

[8] 王正國.新軍事變革條件下戰傷救治研究進展[J].人民軍醫,2006,49(8):437-439.

[9] Mannion SJ.Damage control in orthopaedic injuries[J].Hosp Med,2005,66(2):87-88.

[10] Bilski TR,Baker BC,Grove JR,et al.Battlefield casualties treated at Camp Rhino,Afghanistan:lessons learned[J].J Trauma,2003,54(5):814-821.

[11] Ficke JR,Pollak AN.Extremity war injuries:development of clinical treatment principles[J].J Am Acad Orthop Surg,2007,15(10):590-595.

[12] Zeljko Bl,Lovr? Z,Am? E,et al.War injuries of the extremities:twelve-year follow-up data[J].Mil Med,2006,171(1):55-57.

[13] Camuso MR.Far-forward fracture stabilization:external fixation ver-sus splinting[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14(10):S118-S123.

[14] Bluman EM,Ficke JR,Covey DC.War wounds of the foot and ankle:causes,characteristics,and initial management[J].Foot Ankle Clin,2010,15(1):1-21.

[15] Arthurs Z,Kjorstad R,Mullenix P,et al.The use of damage-control principles for penetrating pelvic battlefield trauma[J].Am J Surg,2006,191(5):604-609.

[16] Nitecki SS,Karram T,Ofer A,et al.Vascular injuries in an urban combat setting:experience from the 2006 Lebanon war[J].Vascular,2010,18(1):1-8.

[17] Chambers LW,Green DJ,Sample K,et al.Tactical surgical inter-vention with temporary shunting of peripheral vascular trauma sustained during Operation Iraqi Freedom:one unit's experience[J].J Trauma,2006,61(4):824-830.

[18] Taller J,Kamdar JP,Greene JA,et al.Temporary vascular shunts as initial treatment of proximal extremity vascular injuries during combat operations:the new standard of care at Echelon Ⅱ facilities[J]?J Trauma,2008,65(3):595-603.

[19] Vertrees A,Fox CJ,Quan RW,et al.The use of prosthetic grafts in complex military vascular trauma:a limb salvage strategy for patients with severely limited autologous conduit[J].J Trauma,2009,66(4):980-983.

[20] Fox CJ,Mehta SG,Cox ED,et al.Effect of recombinant factor Ⅶa as an adjunctive therapy in damage control for wartime vascular injuries:a case control study[J].J Trauma,2009,66(4):S112-S119.

[21] Navein J,Coupland R,Dunn R.The tourniquet controversy[J].J Trauma,2003,54(5):S219-S220.

[22] Cox ED,Schreiber MA,McManus J,et al.New hemostatic agents in the combat setting[J].Transfusion,2009,49(5):S248-S255.

[23] Champion HR.Combat fluid resuscitation and overview of conferen-ces[J].J Trauma,2003,54(5):S7-S12.

[24] Hachimi-Idrissi S,Yang X,Nguyen DN,et al.Combination of thera-peutic mild hypothermia and delayed fluid resuscitation improved survival after uncontrolled hemorrhagic shock in mechanically ventilated rats[J].Resuscitation,2004,62(3):303-310.