頸動脈支架成形術后近期并發癥原因分析及護理對策

郭 松，臧巧利，呂建君

·護理園地·

頸動脈支架成形術后近期并發癥原因分析及護理對策

郭 松，臧巧利，呂建君

頸動脈狹窄；支架；并發癥；護理

頸動脈支架成形術是治療頸動脈狹窄的重要方法之一，通過血管成形及支架置入，可以治療血管狹窄并預防缺血性腦卒中的發生。該手術技術要求高，存在一定的并發癥，包括近期(圍手術期30 d內)和遠期(手術30 d后)并發癥。醫、技、護、患的密切配合是手術成功的關鍵。現將本院2010年8月～2011年12月頸動脈支架成形術42例患者的近期并發癥發生及護理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組42例中，男24例，女18例，年齡42～72歲，平均61歲。其中腦梗死34例，短暫性腦缺血發作8例；合并原發性高血壓28例，糖尿病9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病11例。術前經數字減影血管造影證實頸動脈狹窄均>50%。

1.2 治療方法 術前6 h禁食、禁飲，術前排空大小便。術前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg。在局麻下，經皮股動脈穿刺，穿刺點選在腹股溝韌帶下1.5～2 cm股動脈搏動最明顯處。置入動脈鞘，全身肝素化，先行全腦血管造影。根據狹窄頸動脈的長度和直徑選擇相應的支架置入，視血管情況選擇是否使用球囊擴張或保護傘。本組支架均一次性置入成功。

1.3 并發癥情況 發生造影劑(碘海醇)反應3例，股動脈穿刺部位血腫3例，血管迷走反射9例，腦過度灌注綜合征2例，急性腦栓塞1例。所有并發癥經積極治療、護理后，均未留下嚴重后果。

2 并發癥原因分析及護理

2.1 造影劑反應 碘海醇系非離子型造影劑，安全性較高，少數病人可能會產生一些不良反應。尤其腦血管造影及血管內治療，由于短時間內進入血液的藥物量非常大，不良反應的發生率相對較高，國外文獻[1]報道，非離子型碘造影劑總的過敏反應發生率約為1%～3%，其中嚴重過敏樣反應的發生率為0.03%。造影劑反應表現為造影劑過敏、血壓下降、心率減慢、腎功能損害等。仔細詢問病史、了解過敏體質、患者腎功能情況以及減少造影劑用量是預防造影劑反應的重要環節。制備詳細的搶救預案是成功治療并發癥的關鍵。本組1例碘海醇過敏發生于術中，患者打哈欠、惡心，血壓下降至92/53 mmHg。立即停止注藥，給予吸氧、靜脈注射地塞米松10 mg，10 min后上述癥狀消失，繼續完成手術。另外1例碘海醇過敏發生于術后4 h內，患者出現心慌、嘔吐，血壓下降，無呼吸困難、意識障礙，給予吸氧、靜脈注射糖皮質激素，靜脈滴注多巴胺維持血壓，4～6 h恢復正常。1例碘海醇引起腎功能損害患者給予血液透析治療3個月痊愈。因此，本組對于腦血管造影患者，使用造影劑前30 min均常規靜脈注射地塞米松，建立靜脈通道給予補液，盡量避免使用腎毒性藥物，并做好心理護理，消除患者擔心、恐懼等不良情緒，主動配合手術[2]。

2.2 股動脈穿刺部位血腫 股動脈穿刺部位血腫是血管介入診療最常見的并發癥之一。其病因涉及多方面，既有患者股動脈硬化、血管、血壓的因素，也有術者穿刺、穿刺點壓迫的因素[3]。血腫表現為皮下瘀斑、包塊或假性動脈瘤。其治療包括內科治療和外科治療，選擇哪種方法，需具體化。本組1例發生于拔鞘時，發現約5 cm×5 cm大小皮下包塊，考慮鞘管周圍滲血所致，立即采用壓迫法，用手壓迫1 h后改用沙袋壓迫24 h，包塊消失。另1例于術后2 h觀察病人傷口情況時發現，傷口周圍皮膚出現大片瘀斑，取下壓迫器重新用手壓迫穿刺點并加壓包扎，出血停止，沙袋壓迫24 h，瘀斑未繼續擴大。1例患者術后血壓高，控制不良，于術后38 h，患者上廁所后出現股動脈約5 cm×6 cm大小包塊。立即用手壓迫止血，持續1 h后換用沙袋壓迫，并靜脈滴注硝酸甘油控制血壓，術后76 h包塊未見減小，B超檢查示“股動脈假性動脈瘤”。采用B超定位下逆血流方向一次性注射血凝酶800 U治療，成功封閉動脈瘤，未發現下肢動脈栓塞。為預防血腫發生，術后囑病人必須嚴格臥床、下肢制動24 h以上；避免反復穿刺，正確壓迫穿刺點，穿刺部位用彈力繃帶行“8”字加壓包扎；術后應當嚴密觀察傷口敷料，局部有無滲血、腫脹以了解有無皮下出血、血腫發生。

2.3 血管迷走反射 血管迷走反射是頸動脈支架術后較常見的并發癥之一，若處理不當，可危及患者生命。其發生原因與支架刺激頸動脈壓力感受器、血容量不足、疼痛刺激、排尿困難、精神因素等有關[4]。通常表現為頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩、面色蒼白、大汗淋漓，可伴隨意識模糊。本組5例發生于支架術后24 h內，予以靜脈滴注多巴胺、間羥胺維持血壓；1例發生于拔除動脈鞘后5 min，病人立即出現胸悶、頭昏、惡心、嘔吐、心率下降、血壓下降、大汗，立即囑患者咳嗽，皮下注射阿托品0.5 mg，靜脈滴注多巴胺。6例患者均于30 min～1 w內恢復。為預防血管迷走反射的發生，術前應提前建立靜脈通道，備好阿托品、腎上腺素、多巴胺、間羥胺等急救藥品；術中準確、緩慢釋放支架；術后拔鞘包扎力量適度，沙袋壓迫足夠時間后及時去除。同時應全程心電、血壓監測，密切觀察，及早發現，及時處理。

2.4 腦過度灌注綜合征 頸動脈高度狹窄情況下，置入支架術后，大量血流快速流入缺血腦組織，往往會發生腦過度灌注綜合征，是以同側頭痛、高血壓、癲癇、局灶性神經系統損傷、認知障礙等為主要臨床表現的癥狀群，若不及時治療,可能出現嚴重的腦水腫、顱內出血，最終導致死亡[5]。對于高危患者，為使缺血腦組織能夠適應快速流入的大量血流，應該緩慢開通血管，釋放支架時速度緩慢、動作輕柔，并適當降低血壓。本組2例過度灌注綜合征患者，繼續口服拜阿司匹林腸溶片或硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集治療，給予脫水、降壓、腦保護等積極搶救治療措施后，病情明顯改善。護理時要及時發現病情，密切觀察意識、瞳孔、四肢活動的變化，嚴密監測血壓，根據血壓調整降壓藥物的輸注速度，定時輸注脫水藥物降低顱內壓。

2.5 腦栓塞 腦栓塞并發癥是患者致殘或致死的最主要原因，影響頸動脈支架術后血栓栓塞的因素較多，常見原因包括患者血液呈高凝狀態、操作過程中血管內附壁血栓脫落，術中全身肝素化不充分，導管內血栓形成，支架內血栓形成、動脈閉塞等[6]。所以，術前抗血小板聚集治療，術中全身肝素化、足量抗凝，良好的操作技術是預防血栓形成的重要環節。對于新發生的腦栓塞，要積極治療。本組發生腦栓塞1例，術后51 h，患者出現頭昏、意識差、左側肢體不能活動，頭部CT未見出血。給予積極抗凝、抗血小板聚集、清除氧自由基等綜合治療，癥狀明顯好轉，無明顯肢體偏癱。因此，術后應增加巡視病人的次數，及時了解患者的不適主訴，密切觀察病人的意識、肢體運動及感覺情況，及時發現，及時報告醫生，及時處理。

頸動脈支架成形術微創、高效，給腦血管患者帶來了福音，同時也存在一定的治療風險，尤以術后近期并發癥居多，對醫護人員技術要求很高，因此，需做好充分的術前準備和術后的預防工作，密切觀察，精心護理，有效減少并發癥的發生率，提高患者的生活質量。

[1] Brockow K,Christiansen C,Kanny G,et al.Management of hypersen-sitivity reactions to iodinated contrast media[J].Allergy,2005,60:150-158.

[2] 殷秋敏,郭玉芳,賈紅穎,等.系統性心理護理降低造影劑不良反應的效果觀察[J].中國醫學創新,2011,8(23):68-69.

[3] Popovic B,Freysz L,Chometon F,et al.Femoral pseudoaneurysms and current cardiac catheterization:evaluation of risk factors and treatment[J].Int J Cardiol,2010,141(1):75-80.

[4] 李慎茂,董宗俊,武劍,等.血管內支架在治療頸內動脈高度狹窄疾病中的應用[J].中華放射學雜志,2000,34(12):817.

[5] Gupta AK,Purkayastha S,Kapilamoorthy TR,et al.Carotid artery stenting:results and long-term follow-up[J].Neurol India,2006,54(1):68-72.

[6] Krayenbuhl N,Erdem E,Oinas M,et al.Symptomatic and silent ischemia associated with microsurgical clipping of intracranial aneurysms:evaluation with diffusion-weighted MRI[J].Stroke,2009,40(1):129-133.

400020 重慶，解放軍324醫院神經內科

R 473.5

A

1004-0188(2014)02-0199-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.033

2012-10-18)