某醫院泌尿外科銅綠假單胞菌感染“假暴發”的調查

張榮萍,劉 敏,何雨佳,馬 斌

2012年12月25日～2013年1月5日我院先后出現6例泌尿道銅綠假單胞菌感染的病例。在對該組病例進行調查后,確定為醫院感染假暴發。對可能聚集的感染危險因素進行了調查；查找到感染源和感染途徑后,迅速采取綜合性防控措施進行干預,沒有引起醫院感染暴發。現將基本情況與處理過程報道如下。

1 資料與方法

1.1基本情況 2012年12月25日～2013年1月5日,醫院感染管理辦公室專職人員通過醫院感染實時監控系統監測時發現,泌尿外科近半月先后有6例患者中段尿培養出現銅綠假單胞菌感染,并且耐藥譜一致,對喹諾酮類抗菌藥物耐藥,對氨基甙類、單環內酰胺類、碳青霉烯類、多肽類抗菌藥物敏感。

1.2方法

1.2.1醫院感染或定植的判斷 醫院感染管理辦公室立即啟動醫院感染暴發預警機制,經HIS、LIS系統查閱病例,參照原國家衛生部醫政司制定的《醫院感染診斷標準》(試行)(衛醫發[2001]2號)對6例患者進行感染或定植的判斷。6例患者均不屬于醫院感染。

1.2.2感染源與可能傳播途徑的調查 雖然排除了醫院感染暴發,但院感辦仍對此醫院感染暴發假象到泌尿外科進行實地調查,對6例患者可能接觸的共同感染因素和環節進行調查和挖掘,查找可能的感染源、污染源或傳播途徑,查找導致醫院感染暴發假象發生的原因。

1.2.3標本采集 對泌尿外科換藥室的物品進行采樣,包括換藥室物體表面、空氣、換藥車上所有物品(儲槽內裝的無菌紗布、棉球；儲槽內面、無菌缸內面、無菌缸內的苯扎溴胺棉球、無菌持物鉗、無菌剪刀、戊二醛儲槽、已開啟的苯扎溴胺溶液等)；對供應室的無菌物品包(包括導尿包、診療包、換藥包、小手術包、敷料包及器械包等)、無菌紙袋裝棉球、無菌儲槽裝棉球、無菌儲槽等物品進行了抽樣采樣；對微生物實驗室的法國梅里埃無菌培養瓶及自制的培養皿、營養瓊脂培養皿采樣進行抽樣細菌培養；對泌尿外科上述患者及其家屬、換藥室專職管理護士的手進行衛生學檢測,重點檢查是否存在銅綠假單胞菌。

2 結果

2.1臨床診斷 6例患者(男性5例,女性1例)均系入院次日留取中段尿,排除醫院感染。初步判定該組病例為醫院感染“假暴發”。

2.2臨床調查結果 5例男性患者均由護士口述指導留取中段尿,先囑患者清洗雙手,用肥皂水、清水清洗外陰,著重清洗龜頭與冠狀溝處,而后用苯扎溴銨棉球擦凈尿道口、龜頭及包皮周圍皮膚,然后排尿,將中段尿留在無菌瓶內,未采用導尿法導尿。1例女性患者按護理操作常規女性導尿法[1]留取中段尿送檢。6例患者在留取中段尿的過程中都有使用苯扎溴銨棉球清潔尿道口的經歷,說明中段尿標本在收集的過程中可能被污染,使分離的銅綠假單胞菌增多,出現醫院感染暴發的假象。

2.3環境衛生學監測 檢出換藥室無菌缸中苯扎溴胺棉球有銅綠假單胞菌生長,其耐藥譜與患者的藥敏試驗結果相同；無菌剪刀戊二醛浸泡液中檢出20個大腸埃希菌菌落,其余送檢標本及供應室抽取的消毒包、微生物實驗室抽取的培養瓶/皿、患者及醫務人員的手取樣送檢標本無菌生長。確認污染途徑為無菌缸中的苯扎溴胺棉球。

3 原因分析與防控措施

3.1可能的傳播途徑和感染因素分析 (1)該科換藥室護士沒有按照醫院ISO9001管理規范及時更換無菌缸內剩余的苯扎溴胺棉球。(2)科室使用的無菌儲槽因反復開啟,可能導致無菌儲槽內物品污染。(3)個別醫生在進行換藥等無菌操作時,無菌觀念不強,導致無菌缸中苯扎溴胺棉球污染。(4)上述6例患者在隨后中段尿微生物學檢查時,未檢出銅綠假單胞菌。由此判定,此組病例系在留取中段尿的操作過程中使用了無菌缸內剩余的被污染的苯扎溴胺棉球,導致短期內該科尿液標本檢出多起銅綠假單胞菌的醫院感染暴發假象。

3.2防控措施 在調查的同時,立即執行醫院感染防控措施:(1)嚴格落實物品消毒滅菌制度。科室領取一次性換藥碗、一次性導尿包、紙塑獨立包裝的無菌棉球、紗布、剪刀、鑷子進行換藥、拆線；取消浸泡消毒、滅菌。(2)加強病室及換藥室消毒管理制度；對換藥室的環境、空氣進行全面消毒；增加物品表面擦拭消毒頻次；加強病室環境衛生的清潔消毒。(3)嚴格手衛生制度。(4)對上述患者重新留取中段尿標本送檢復查。截至2013年1月20日,該科患者中段尿培養未再檢出銅綠假單胞菌,手術患者傷口均無感染。

4 討論

醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中,短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。本次調查顯示,泌尿外科短期內出現同種病原體分離增加,系在留取中段尿標本時使用的苯扎溴胺棉球受到污染,進而導致尿液標本污染,產生醫院感染暴發的假象[2]。

通過本次調查,雖然排除醫院感染暴發,仍發現了部分引起醫院感染暴發的苗頭,暴露出醫院感染管理工作中存在部分薄弱環節,提高了我們對醫院感染暴發的識別、調查及應急處理能力,為控制醫院感染暴發流行積累了經驗。在今后的醫院管理中需繼續加強以下工作:(1)加強工作人員(包括醫生、護士、護工)的消毒隔離知識的培訓,強化科室員工的感染控制意識,認真學習醫院感染理論知識,提高醫護人員對醫院感染暴發的認識。(2)嚴格落實、執行消毒隔離制度,加強科室治療室、換藥室、病室的消毒管理；按時更換消毒液并監測濃度,醫療器具、器械按時消毒,使用獨立包裝無菌物品換藥,減少換藥過程中的污染；過期的無菌物品禁止使用。(3)認真落實物品的消毒滅菌制度,并定期進行微生物學監測。(4)嚴格遵守無菌技術操作規程,規范無菌操作技術,治療室、換藥間護士相對固定,減少室內人員流動和病菌帶入,減少交叉感染。(5)加強手衛生培訓,認真落實手衛生相關制度,糾正日常工作中忽視手衛生以及不注重無菌觀念和保護患者的行為,加強手衛生依從性是進一步降低醫院感染的關鍵環節[3],取用無菌物品前,必須先進行手衛生。(6)嚴格掌握導尿和留置導尿管的指征,減少醫源性感染。導尿及留置導尿是基礎護理中最常用的技術操作之一,廣泛應用于麻醉、手術后排尿的患者,各種原因引起的尿潴留者及危重患者。但導尿術是一項侵入性操作[4],由于患者自身、導尿材料及操作者的技術水平可產生各種并發癥,如黏膜損傷、尿道出血、尿路感染、虛脫、暫時性功能障礙等。何靜等[5]對50例留取中段尿患者細菌培養方法探討發現,按護理操作常規留取中段尿培養與膀胱穿刺尿培養結果無顯著性差異。除非有強烈指征,否則應盡量避免插管導尿[6],尿失禁、尿培養不宜實施導尿。(7)重視臨床微生物室在醫院感染控制中的作用。臨床微生物室在常規工作中如果發現同一病區的相同標本中或同病區不同標本中分離出多個同種同型病原菌,應警惕暴發流行的可能。但標本在收集、運輸和實驗室處理過程中的任何一個環節被污染,使某一分離的病原體增多時,就有可能出現暴發的假象。因此,臨床微生物室應對臨床科室標本的采集時機和方法提出建議并給予指導,提高樣本的送檢率和質量。(8)加強醫院感染監測。醫院感染暴發的早期發現,對及時采取控制措施控制其傳播、降低罹患率具有十分重要的意義[2]。在醫院感染監測中,醫生自報系統醫院感染的敏感性僅為4%～34%[7],而通過專職人員主動監測,調查敏感性可以達到94%～100%。醫院感控專職人員以及科室感控兼職醫務人員在日常診療、護理工作中發現醫院感染病例增多的現象時,應意識到是否存在醫院感染暴發的可能,應及時向科室主任及醫院感染管理部門報告,以便及時進行調查。

【參考文獻】

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