間變性淋巴瘤激酶（ALK）重排的非小細胞肺癌及其治療進展＊

吳國明，劉 芳

（第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科·全軍呼吸內科研究所，重慶 400037）

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤，其病死率亦居惡性腫瘤的首位，其中85%為非小細胞肺癌（non－small cell lung cancer，NSCLC），而且大部分就診時已屬晚期。近年來在晚期NSCLC的治療上，化療雖然重要，但其療效已達到一個平臺，而且毒性反應限制了它的應用。靶向治療因其可靠的療效及較輕的毒性反應，已成為最受關注和最有前途的治療手段之一。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是目前最成熟且應用最廣泛的靶向治療藥物。間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因重排（又名基因融合）是新近發現的NSCLC另一種較為常見的分子亞型，其中棘皮動物微管相關類蛋白4（EML4）基因與 ALK 的 融 合 （EML4－ALK）為 最 常 見 類 型［1，2］。2007年Soda等人首次發現肺癌中存在EML4－ALK融合基因變異現象，并鑒定出EML4－ALK是NSCLC的驅動基因［1，2］。ALK也是一種酪氨酸激酶，而克唑替尼是一種新開發的ALK酪氨酸激酶抑制劑（ALKTKI），對ALK陽性NSCLC具有類似于EGFR－KTI的療效［3］。因此，克唑替尼于2011年8月獲得美國FDA批準，用于治療ALK基因重排的NSCLC，在我國也于2013年1月獲得CFDA的批準。盡管ALK重排陽性的NSCLC只占NSCLC的5%左右，但在我國每年新發病例數仍然接近35000例［3］。因此，準確鑒定出這一亞型的NSCLC，并給予相應的治療是肺癌個體化治療的又一重要進展。本文對ALK重排陽性的NSCLC診斷及其治療作一述評。

1 ALK融合基因的診斷

ALK融合基因陽性（簡稱ALK陽性）的NSCLC約占NSCLC的5%，主要出現在不吸煙或少吸煙的肺腺癌患者中，且通常與EGFR基因突變不同時存在于同一患者。不吸煙或少吸煙而EGFR未突變的肺腺癌患者的ALK陽性率可達25%～30%；我國EGFR、KRAS均為野生型的腺癌中ALK陽性率高達30%～42%［3］。雖然在具有臨床特征的患者中會提高ALK重排的檢出率，但是在鱗癌、腺鱗癌和EGFR突變型患者也可能存在ALK 融合［4］，因此對于懷疑存在ALK基因融合的患者均可進行ALK基因檢測。

目前，針對ALK融合基因檢測常用方法有3種：熒光原位雜交（fluorescent in situ hybridization，FISH），針對融合蛋白表達的免疫組織化學法（IHC）和基于聚合酶鏈反應（PCR）擴增基礎上的技術。這三種方法各有其優缺點：FISH目前仍是確定ALK融合基因的參照標準方法，但價格昂貴，操作規范要求較高，尚不適用于中國患者的大規模篩選和診斷。實時熒光定量 RT－PCR（qRT－PCR）操作簡便、快速，敏感性高，并同時能明確ALK基因已知的融合變異的類型，但需要特定的試劑盒和儀器，目前已經有獲得CFDA批準用于臨床檢測的RT－PCR商業化試劑盒。IHC簡便易行、價格便宜、操作方法成熟。目前具有高親和力的D5F3（Cell Signaling）和5A4（Abcam）抗體特異性和敏感性分別達到了100%和95%～99%。由羅氏公司開發的Ventana ALK融合蛋白IHC診斷試劑盒在不影響特異性的前提下，進一步提高了敏感性，與FISH結果的吻合率達到98.8%，可重復性達99.7%，已經獲 CFDA 批準用 于診斷 ALK 陽性NSCLC。實驗室檢測時應該根據組織標本類型和實驗室條件選擇合適的檢測技術，標本的質量控制應由有經驗的病理醫生負責，當懷疑一種技術的可靠性時，可以采用另一種技術加以驗證［3］。

2 ALK－TKI治療ALK陽性晚期NSCLC的臨床研究進展

PROFILE 1001是克唑替尼的Ⅰ期臨床研究，在37例腫瘤患者中通過劑量爬坡確定了克唑替尼最大耐受劑量為250mg，bid。其中2例ALK 陽性的NSCLC患者經過克唑替尼治療后，臨床獲益迅速并且持續穩定。正是由于這一發現，該研究轉為入組ALK陽性的晚期NSCLC患者。2010年新英格蘭雜志率先報道了PROFILE 1001研究的初步結果，82例ALK陽性的NSCLC患者經過克唑替尼治療后，客觀反應率（ORR）為57%，6個月的無疾病生存率為72%［5］。近期結果更新為克唑替尼的 ORR 為60.8%，中位緩解持續時間49.1周，中位無進展生存時間（PFS）為9.7個月［6］。

PROFILE 1005是克唑替尼二線治療晚期ALK陽性的NSCLC單臂的全球Ⅱ期臨床試驗，該研究顯示化療進展后接受克唑替尼治療的ORR為50%，中位緩解持續時間41.9周［7］。其中275例腦轉移患者，接受克唑替尼治療后顱內病變控制率達60%，與顱外的控制率相當；無論事先是否接受過放療，克唑替尼治療后有4%的患者顱內病灶消失，達到完全緩解［8］。在此基礎上，啟動了比較克唑替尼與多西他賽或培美曲塞二線治療ALK陽性晚期NSCLC的隨機對照Ⅲ期臨床研究PROFILE 1007，347例入組前經含鉑化療失敗或進展的ALK陽性患者隨機接受克唑替尼或化療，主要研究終點為PFS。結果顯示，克唑替尼組對比化療組的FPS為7.7個月vs 3.0個月（HR＝0.49，P＜0.001），ORR 分別 為 65%vs 20%（P＜0.001）［9］。該研究化療組疾病進展的患者進入P1005研究接受克唑替尼治療，目前仍在隨訪中。

克唑替尼一般耐受良好，多數不良事件是1或2級。常見的不良反應是惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和視力影響［6～9］。視覺事件是短期的（大多數事件持續1分鐘），隨著治療時間的延長而發生率減少，不影響患者的日常生活，沒有患者因視力影響而需中斷給藥、減少劑量或永久停藥。克唑替尼會引起部分患者轉氨酶升高，一般發生在治療前2個月內，建議治療期間進行肝功能檢查監測（1次／月）。轉氨酶升高通常是可逆的，患者能夠以同樣劑量或較低劑量繼續治療。

3 小結與展望

2012年8月26日以中國患者為主的亞太試驗S1029已經啟動，比較鉑／培美曲塞與克唑替尼一線治療晚期／轉移性ALK陽性的NSCLC，該研究目前正在入組。雖然克唑替尼一線治療的結果還沒有報道，預期將獲得陽性結果，而且NCCN和ESMO指南均推薦克唑替尼一線治療ALK陽性的晚期NSCLC。

雖然克唑替尼治療ALK陽性的NSCLC療效顯著，但就象EGFR－TKI一樣，繼發性耐藥不可避免。耐藥后持續給予克唑替尼仍然具有臨床獲益，2013年世界肺癌大會（WCLC）報道了PROFILE 1001和PROFILE 1005試驗中120例患者疾病進展后繼續使用克唑替尼治療，與停止用藥的患者比較，繼續克唑替尼治療組的ORR和總生存（OS）明顯提高［10］。克唑替尼耐藥的機制非常復雜，主要包括ALK基因的繼發性耐藥突變、ALK擴增和旁路信號通路的激活［11，12］。對于ALK繼發性耐藥突變和擴增可以選擇第 二代ALK－TKI，例如LDK－378、AP 26113和CH 5424802。在2013年ASCO年會上Shaw等報道了LDK－378多中心Ⅰ期臨床研究的結果［13］。該研究結果表明LDK－378對克唑替尼耐藥的ALK 陽性NSCLC的仍有較好的療效。對于繼發其他癌基因突變或信號通路激活，選擇繼續克唑替尼單藥或與其他通路抑制劑聯合使用 （如EGFR抑制劑或Hsp90）。

對于無法獲得腫瘤組織的患者，利用胸水的脫落細胞或外周血循環腫瘤細胞檢測ALK重排可以為更多的患者帶來治療的機會，但是檢測方法的靈敏度和特異性需要大量研究予以證實。除ALK等外，C－MET和ROS－1也是NSCLC的驅動基因。克唑替尼對MET擴增和ROS－1重排的NSCLC患者也顯示出了良好的抗腫瘤活性，目前正在進行大規模的臨床研究。相信會有越來越多的NSCLC患者可從ALKTKI治療獲益。

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