腹腔鏡肝切除治療肝癌的應用進展

程 鈞綜述 李 汛審校

（1.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

我國是原發性肝癌的高發地區，全世界每年新增和死亡的肝癌患者中就有54%左右發生在中國。原發性肝癌惡性程度高，起病隱匿，病情進展較快，容易復發和轉移。我國肝癌多發生在肝炎和肝硬化的基礎之上，不僅造成對機體的損傷，還降低了肝臟的儲備功能，嚴重影響了腫瘤的治療和預后。隨著腹腔鏡外科手術經驗的不斷積累，手術技術的不斷提高，以及新的腹腔鏡專用器械、設備的更新應用，腹腔鏡手術己經滲透到腹部外科的各個領域。1991年，Reich等［1］報道了2例腹腔鏡肝切除手術，我國周偉平等［2］也于1994年完成了首例腹腔鏡肝切除手術。2008年11月，在美國肯塔基州路易斯維爾大學，舉行了腹腔鏡肝臟手術的第一個共識會議，會議邀請了25位超過125個國家的肝臟外科醫生，綜合了腹腔鏡和開腹肝手術的世界專家級意見。通過這次會議，達成了腹腔鏡肝臟手術的共識，開啟了腹腔鏡肝癌手術發展的新篇章。根據統計數據顯示，到2009年為止，共報道了近3000例腹腔鏡肝癌切除手術的成功案例［3］。目前腹腔鏡技術已廣泛應用于腹部外科領域，并取得良好效果。肝左外葉獨特的解剖結構使得腹腔鏡下肝左外葉切除術成為開展較早、運用較多的LLR術式，也是當前LLR公認的適應證。微創外科手術具有創傷小、術中出血量少、術后并發癥發生率低以及術后恢復快、切口美容、疼痛輕等［4］優勢，有利于患者術后早期進入化療等輔助治療階段。現就腹腔鏡肝癌切除手術目前的進展作簡要綜述。

1 腹腔鏡肝癌切除手術的適應證、禁忌癥及中轉開腹指征

1.1 腹腔鏡肝癌切除手術的適應證與禁忌癥 目前腹腔鏡下肝癌切除手術仍然被認為是一種極高風險的手術［5］，其手術適應證主要包括［6～8］：①肝臟腫瘤的病變部位位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段表淺的肝臟腫瘤，尤其是肝左外葉、肝右前段的病灶是腹腔鏡肝臟切除手術的最佳適應證。其中包括肝臟良性病變：如肝內外膽管結石、肝臟血管瘤、肝臟局灶性的結節增生以及肝臟多發性囊腫等；肝臟惡性病變：如原發性肝細胞癌、轉移性肝臟腫瘤等。②患者的肝臟功能要求在Child分級B級以上，并且其它臟器如心、肺、腦、腎等無嚴重器質性病變。③患者無肝膽疾病相關的手術病史，腹腔內無廣泛粘連。④凝血時間不超過正常的60%。⑤良性病變直徑不超過15cm，惡性腫瘤病變大小不超過10cm。禁忌癥：①肝臟腫瘤的病灶位于Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段，與肝臟主要大血管相鄰，容易引起難以控制的大出血。②病灶體積相對較大，影響第1、2肝門的手術中分離解剖。③病灶不大但無法保證切緣無癌浸潤的要求。④腫瘤侵犯下腔靜脈或第1、2肝門血管以及門靜脈癌栓或肝門淋巴結轉移。⑤難以耐受CO2氣腹的患者。⑥有上腹部手術史且腹腔內存在廣泛致密粘連。⑦肝臟功能Child分級C級、嚴重肝硬化、門靜脈高壓以及全身心、肺等情況不能耐受手術。

1.2 腹腔鏡肝癌切除手術中轉開腹指征［9］為確保手術的安全性，術中出現以下情況時，應及時中轉開腹：①腹腔內粘連廣泛、致密，在腹腔鏡下分離困難，滲血較多，或分離過程中發現消化道尤其是結腸破裂，應考慮中轉開腹妥善處理。②術中發現腫瘤較大，無法游離肝臟，影響第1、2肝門的暴露和解剖者。③術中出血量較大且無法有效止血應及時考慮中轉開腹，尤其是肝硬化肝癌患者，由于術中出血量是影響患者預后的重要因素，因此應從嚴中轉，盡量不要輸血。對于血管瘤等肝臟功能較好的良性疾病，可以在配備自體血回輸裝置的同時繼續手術，但當出血量達800ml為中轉開腹的警戒線，如出血量達1500ml仍不能完成手術者應立即中轉開腹。④肝外靜脈主干損傷，如不能快速處理，為防止CO2氣體栓塞形成，應盡快排出腹腔內氣體減壓、中轉開腹，切忌反復鉗夾或縫合，否則有可能擴大破口造成嚴重后果。⑤難以控制的突發性出血，肝內大血管出血或腫瘤破裂出血，應臨時壓迫止血后中轉。⑥肝癌合并肝內轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清楚，影響手術根治性原則時應中轉開腹。

2 腹腔鏡技術在肝癌手術中的應用

腹腔鏡技術已用于肝臟良惡性腫瘤、肝內外膽管結石、肝囊腫等治療，甚至活體肝移植供肝的切取等，切除范圍也從起初的局部切除發展到較大范圍的如肝段、聯合肝段、肝葉，甚至解剖性半肝和擴大半肝切除等。肝臟是人體最大的實質性器官，具有兩個管道系統，雙重的血液供應，脈管結構復雜，易出現出血、膽瘺等并發癥。理想的器械對于腹腔鏡肝切除手術非常重要，也是制約該手術推廣的主要原因之一，盡管現在超聲刀、Ligasure、Endo－GIA、彭氏內鏡多功能式解剖器（LPMOD）、內鏡式胃腸離斷釘合器等先進的設備不斷在臨床上得到應用，但是腹腔鏡下止血、縫扎遠較開腹手術困難。相關文獻報道，腹腔鏡下肝癌手術的中轉開腹率為8.1%［10，11］，中轉開腹的主要原因是術中出血［12］。此外，腹腔鏡手術中的CO2氣腹有發生氣體栓塞的可能［13，14］，可以造成嚴重的手術并發癥。王悅華等［15］報道了16例腹腔鏡肝癌手術，術中采用彭氏內鏡多功能式解剖器（LPMOD）技術，可提高手術的安全性，減少了術中出血量、膽瘺等并發癥的發生。隨著機器人輔助腹腔鏡技術，如達芬奇手術系統的出現，為腹腔鏡技術帶來了新的技術革新［16］，在肝臟外科中的應用可能會對腹腔鏡的局限性有所彌補。因此，腹腔鏡肝臟切除術治療肝癌的安全性以及術中操作難點仍然是外科醫生值得關注的熱點，只有嚴格掌握腹腔鏡下肝癌手術的適應證，不斷地總結臨床經驗，提高手術意識，嚴格掌握腹腔鏡手術操作技巧，才能使手術的安全性得到保證。

3 腹腔鏡肝癌手術中患者體位、氣腹壓力和操作孔的選取

一般采取仰臥位和頭高足低位。CO2氣腹壓力維持在12～14mmHg（若為小兒患者，建議維持氣腹壓力在9～10mmHg，1mmHg＝0.133kpa），應避免較大幅度的氣腹壓力變化。關于患者雙下肢是否需要分開、手術者的站位可根據自身習慣、經驗決定。建議采用四孔法或五孔法切肝，對于肝臟邊緣較小的病灶者也可以采用三孔法切肝。觀察孔位于臍上或臍下，操作孔的位置根據術中切除的肝臟病灶所處的位置而定，一般情況下病灶與左右手操作孔位置之間遵循等腰三角形的原則，且主操作桿要與肝臟斷面保持一定的夾角。主操作孔應盡可能的接近病變部位，病變在右肝者取劍突下，病變在左肝者取左鎖骨中線肋緣下，總的原則是有利于手術中的操作。

4 腹腔鏡肝癌手術中出血的控制

4.1 腹腔鏡區域性肝臟血流阻斷技術 術中出血是腹腔鏡肝切除最常見的并發癥，也是中轉開腹的主要原因。為了控制切肝時斷面出血，雖然開腹手術中的全肝門血流阻斷技術被應用到腹腔鏡肝切除術中，但還存在一些缺點，肝門阻斷后機體全身血流動力學發生改變，整個肝臟較長時間處于缺血狀態，胃腸道血液回流受阻，容易導致肝臟缺血－再灌注損傷及消化道淤血，增加了手術創傷，不符合腹腔鏡手術微創的理念。同時，肝門血流阻斷時間受限，反復間歇阻斷、開放會影響切肝進程，一方面延長了手術時間，另一方面因反復開放入肝血流和延長切肝時間增加出血量。相關研究報道，腹腔鏡區域性肝臟血流阻斷技術用于規則性半肝切除術中是可行的。該技術只阻斷了切除部分肝臟的血流，能取得與全肝門阻斷相同的效果；不影響保留側肝臟的血液供應，避免了肝臟缺血－再灌注損傷及消化道淤血，對全身血流動力學無影響；同時區域性肝血流阻斷沒有時間的限制，使術者可以在手術中從容操作，避免因肝門血流阻斷的時間限制，導致快速切肝造成血管等鄰近組織的損傷［17］。

4.2 腹腔鏡斷肝技術 成功有效地斷肝是腹腔鏡肝切除術中減少出血的另一關鍵。肝臟體積大、肝內管道眾多、走行復雜，在斷肝的過程中運用合適的技術和器械將肝實質中的管道逐一暴露出來予以相應處理是非常重要的。目前國內外常見的斷肝技術和器械有縫扎法、超聲刀、能量平臺（Ligasure）、腹腔鏡切割吻合器（Endo GIA）、超聲外科吸引器（CUSA）等，上述方法和器械各有優缺點，沒有一種能受到廣泛認同。理想的腹腔鏡斷肝器械應具備切割、分離、止血、吸引等功能，且應具有切割速度快、止血效果好、組織損傷小、操作方便等優點。而彭氏內鏡多功能式解剖器（LPMOD）在肝癌手術中的應用主要優勢是能鈍性刮扒肝實質，迅速分離、解剖出肝斷面的每根管道予以處理，對于小的管道（直徑＜2mm）可以直接電凝離斷，而對于較粗的血管可以將其夾閉后離斷。同時兼有吸引功能，可始終保持手術視野的清潔，能有效地減少術中出血、縮短住院時間、降低圍手術死亡率等并發癥。

5 腹腔鏡下肝臟腫瘤定位及無瘤技術

腹腔鏡下肝癌切除應遵循開腹手術一樣的無瘤原則。在腹腔鏡下切肝過程中，腫瘤不能搬動任意擠壓，比開腹手術更有利于無瘤控制。一般認為，切緣應保證與腫瘤邊緣至少1cm的距離，并盡可能保留正常肝組織。腹腔鏡下對于一部分較小或位置較深，特別是合并有肝硬化的肝臟腫瘤定位及切除邊界的確定非常困難。國外文獻非常強調術中超聲的重要性，通過即時超聲探查可以明確腫瘤的位置、與肝內血管、膽管系統的解剖關系，并確定手術切除邊界，以保證切緣距腫瘤邊緣1cm以上。腹腔鏡下，腫瘤過大、位置過深或靠近重要管道的病例均難以達到足夠的切緣，因此在術前應通過超聲、CT、MRI、三維成像技術精確地分析和評估，謹慎選擇病例，術中需要時及時中轉開腹。對于一些高危的、行姑息性切除的病例，可以在腹腔鏡下局部射頻消融（包括肝臟其它部位病灶或懷疑的切緣）結合局部切除，從而達到安全、有效、微創的目的。在確保腫瘤根治切除的前提下要注意防止手術過程中或從腹腔內取出時肝癌瘤體破裂并溢出，應采取標本袋取標本、取標本時適當延長切口、妥當保護切口、徹底沖洗腹腔等措施以減少腫瘤細胞在腹腔及切口種植的機會。

6 腹腔鏡肝癌手術的安全性及遠期療效

國內外相關文獻報道［18～22］，腹腔鏡肝癌手術與傳統開腹式肝癌手術相比是安全可行的。腹腔鏡肝切除與開腹肝切除所需手術時間相差無統計學意義，腹腔鏡肝切除術中出血量更少，住院時間更短。腹腔鏡肝切除患者在術前有著更嚴格的適應證選擇，其術后并發癥發生率低于開腹手術。大量研究表明，腹腔鏡手術對患者機體免疫功能及應激反應影響較小，有利于肝癌患者術后盡快恢復。近幾年來，關于腹腔鏡肝癌手術長期療效的回顧性評估研究的報道也逐漸增多。國外文獻報道顯示，腹腔鏡肝癌手術的5年總生存率及無瘤生存率分別是50%～75%和31%～38.2%，結果與開腹手術患者比較均無明顯統計學的差異［23，24］。人們一直擔心氣腹對腫瘤播散的影響，主要涉及穿刺孔轉移及腹腔內播散，國外文獻顯示，對于原發性肝癌，腹腔鏡手術與開腹手術兩組間無顯著性差異。由于腹腔鏡肝癌手術的病例具有較高選擇性，同時又缺乏多中心、大樣本的隨機對照臨床實驗研究，在腫瘤學預后上相對于開腹手術是否具有優勢還缺乏循證醫學的證據。因此，對于兩者手術方式的比較，尚有待進一步擴大樣本量和增加臨床觀察時間來得到證實。

7 小結與展望

腹腔鏡手術在肝癌治療中的應用充分體現了“生物－心理－社會”的醫學模式內涵，已經成為開腹手術治療肝癌有效、安全、可行性的手術方式，并得到了外科醫生以及患者的接受與認可。隨著肝臟外科的理念和技術的不斷發展，腹腔鏡器械的推陳出新，術中定位及影像學導航技術的突破，腹腔鏡肝癌手術的適用范圍會不斷擴展，可能在不久的將來會成為代替傳統開腹手術治療肝癌的標準方法。但是目前腹腔鏡下大范圍肝葉切除手術的安全性、對機體各個方面的影響、特別是腹腔鏡肝癌手術的遠期療效，還需要通過大宗病例、多中心的研究來加以觀察和證實。

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