橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的評(píng)估及影響療效的因素研究進(jìn)展

張盼 魏成建

近年來，隨著科技的進(jìn)步，社會(huì)發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療越來越受到國(guó)內(nèi)外專家的重視。各種橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法被廣泛報(bào)道[1-2]。有學(xué)者對(duì)過去20年間橈骨遠(yuǎn)端骨折治療技術(shù)的進(jìn)展進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)因?qū)锕沁h(yuǎn)端骨折療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致同一病例組療效評(píng)定結(jié)果的差異顯著，同時(shí)也存在較多影響療效評(píng)估的因素[3-4]。因此，一些報(bào)道雖然顯示患者獲得較好解剖結(jié)構(gòu)和較高的影像學(xué)評(píng)分，但功能評(píng)定、臨床療效卻較差[5]。針對(duì)近年來對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的評(píng)估和影響因素存在的諸多爭(zhēng)議，本文對(duì)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述。

一、橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

目前在國(guó)際上沒有對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折療效評(píng)定的統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn),常用的標(biāo)準(zhǔn)包括:被廣泛認(rèn)同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是 Gartland和Werley于1951年提出的 Garland and Werley標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容在客觀評(píng)價(jià)方面包括是否存在背側(cè)或掌側(cè)成角、橈骨縮短等畸形、殘留的橈骨偏移，是否有關(guān)節(jié)炎癥、手指功能障礙、正中神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥，以及外科醫(yī)師對(duì)患者腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等功能的評(píng)定；在患者主觀評(píng)價(jià)方面包括疼痛、身體活動(dòng)受限等內(nèi)容；另外還包括是否存在關(guān)節(jié)炎癥。Cooney于1979年提出將Garland and Werley標(biāo)準(zhǔn)分為疼痛、功能狀態(tài)、活動(dòng)度和握力4項(xiàng)[6]。Stewart于1983年在Garland and Werley標(biāo)準(zhǔn)上作出了適當(dāng)修改，去除了對(duì)畸形、關(guān)節(jié)炎癥的評(píng)定，并定義神經(jīng)損傷并發(fā)癥包括手部三大神經(jīng)的損傷[7]。Sarmiento于1985年制定的改良版Garland and Werley標(biāo)準(zhǔn)在原標(biāo)準(zhǔn)上加入了握力和旋前兩項(xiàng)功能評(píng)定[8]。目前,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的不統(tǒng)一導(dǎo)致同組病例在應(yīng)用不同標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的優(yōu)良率有較大差異，同時(shí)也導(dǎo)致難以對(duì)治療方法和療效作出統(tǒng)一評(píng)估，而且多數(shù)學(xué)者采用自擬“優(yōu)”、“良”“可”、“差”的標(biāo)準(zhǔn)所得結(jié)果更不具可比性。因此，診斷和療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)版本過多未形成統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致部分相關(guān)的臨床研究成果缺乏科學(xué)性及可比性。

二、影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

解剖復(fù)位的理念在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中已深入人心，而影像學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)也隨解剖復(fù)位觀念的確立而產(chǎn)生。Lidstrom在1959年最早提出了影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。Jakim于1985年制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量表中影像學(xué)評(píng)分占百分之四十，包括橈骨長(zhǎng)度和掌傾角的實(shí)測(cè)值、橈偏角等影像學(xué)內(nèi)容[9]。Knirk于1987年依據(jù)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅增生程度將由關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)炎分為0～3級(jí)[10]。Batra于1996年在Jakim制定的量表基礎(chǔ)上加入了關(guān)節(jié)面的不平整和下尺橈關(guān)節(jié)脫位，使影像學(xué)評(píng)分所占的比重更大[5]。國(guó)外還有學(xué)者采用解剖參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，包括患者腕骨移位、有效橈月屈曲角等[11]。國(guó)外學(xué)者M(jìn)etz分析了在橈骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用各種影像學(xué)評(píng)估的意義,提出關(guān)節(jié)X線平片為影像學(xué)的基礎(chǔ)，但在對(duì)粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或伴發(fā)軟組織損傷的患者隨訪時(shí)采用CT或MRI檢查具有較大臨床意義[11]。

三、對(duì)患者主觀滿意度的評(píng)定

以往對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的評(píng)定多由醫(yī)師進(jìn)行主觀評(píng)定，往往不能反映患者對(duì)治療的滿意程度[12]。因此，臨床各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的可靠性和有效性都有待在臨床上進(jìn)行檢驗(yàn)[13]。雖然多數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的術(shù)后疼痛和功能都進(jìn)行了評(píng)估，但這些評(píng)估并未能將臨床療效全面反映出來。近年來有學(xué)者制定了各種詳細(xì)反應(yīng)患者生活質(zhì)量和主觀滿意度的調(diào)查表，例如患者自測(cè)腕關(guān)節(jié)評(píng)估表[14]。患者自測(cè)腕關(guān)節(jié)評(píng)估表是目前被公認(rèn)的能反映患者對(duì)腕關(guān)節(jié)疼痛和功能主觀滿意程度的最好調(diào)查量表，其包括疼痛部分、程度和頻率等5項(xiàng)內(nèi)容以及功能部分的特殊活動(dòng)和普通活動(dòng)的困難程度。有學(xué)者對(duì)臂肩手殘疾調(diào)查表、患者自測(cè)腕關(guān)節(jié)評(píng)估表進(jìn)行比較，結(jié)果顯示患者自測(cè)腕關(guān)節(jié)評(píng)估表的標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)均數(shù)更佳，并能較好反應(yīng)患者主觀滿意度[15]。

四、影響臨床療效的相關(guān)因素

橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率約占急診骨折患者的17%，是人體常見的骨折[16]。許多學(xué)者采用解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉方法治療患者，也已認(rèn)識(shí)到影響其臨床療效的因素不單純是骨性解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)[17]。骨質(zhì)疏松是橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，是骨折后出現(xiàn)再移位、出現(xiàn)畸形愈合的重要影響因素，也是中老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的重要病理機(jī)制[18]。孟憲民等[19]對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折研究的Meta分析顯示,骨質(zhì)疏松是影響橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效的首要因素。Batra于1996年對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角，橈骨遠(yuǎn)端骨折背側(cè)成角畸形、背傾角度過大，是患者發(fā)生腕部再錯(cuò)位影響腕部功能的重要原因[20]。MacDermid等于2002年對(duì)影響橈骨遠(yuǎn)端骨折療效的因素進(jìn)行分析，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)賠償情況、教育水平、活動(dòng)度、靈巧性的損害等因素可影響其最終療效[21]。May于2002年在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn),伴有明顯移位的尺骨莖突基底骨折的患者,下橈尺關(guān)節(jié)容易出現(xiàn)二次骨折。汪新民等于2011年報(bào)道的的生物力學(xué)研究認(rèn)為撓骨遠(yuǎn)端骨折患者背側(cè)成角畸形、背傾角度大于10°是其發(fā)生腕部不穩(wěn)定的始因。于金河等[22]的腕部解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)撓骨短縮超過4 cm將明顯影響腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，解剖位置的恢復(fù)是良好功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。Klinik等于1987年對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的影像學(xué)資料進(jìn)行研究，得出結(jié)論為諸多不穩(wěn)定因素如橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)壓縮、干骺端皮質(zhì)粉碎、韌帶損傷等是骨折復(fù)位后再出現(xiàn)移位的主要原因[10]。而有些骨折由于沒有可靠的骨性結(jié)構(gòu)支撐，即使手法復(fù)位良好，長(zhǎng)時(shí)間在肌肉的牽拉下很容易發(fā)生再移位，例如Cooney Ⅱ型骨折，而再移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折85%以上發(fā)生在石膏固定1周內(nèi)。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后愈合不良，導(dǎo)致殘留畸形是出現(xiàn)腕部功能障礙的重要原因。早期能正確積極進(jìn)行腕部關(guān)節(jié)的功能練習(xí),能夠在去除外固定后,獲得較為滿意的臨床療效，這是大多數(shù)專家學(xué)者的共識(shí)。Moir等于1995年在腕關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期應(yīng)用功能訓(xùn)練支具治療,發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)治療能夠獲得更好的臨床療效。

綜上所述，目前的評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn)難以對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效作出統(tǒng)一評(píng)估。而在診斷、治療、康復(fù)過程中的眾多因素都可能影響橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。盡管目前難以精確評(píng)價(jià)包括軟骨、韌帶在內(nèi)的軟組織的損傷和修復(fù)程度，但早期功能鍛煉和盡量減少軟組織損傷的重要性已被認(rèn)可，其也被列為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則之一。隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也將越來越多，但應(yīng)盡快建立療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。目前缺乏對(duì)各種潛在的影響橈骨遠(yuǎn)端骨折療效因素系統(tǒng)規(guī)范的研究，這也是將來必須盡快繼續(xù)完善的方面。

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