環狀軟骨、舌骨、會厭固定術治療聲門癌的圍手術期護理

郝小丹，文麗麗，何 躍

環狀軟骨、舌骨、會厭固定術治療聲門癌的圍手術期護理

郝小丹，文麗麗，何 躍

固定術；聲門癌；術后護理

環狀軟骨、舌骨、會厭固定術(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)治療聲門癌，既可切除喉部較大范圍腫瘤，又可利于喉功能重建，較好地解決切除腫瘤與喉功能重建之間的矛盾。本手術方式保留了喉的吞咽、呼吸功能，而不需戴氣管套管，從而收到良好效果。我科采用本手術方式治療24例聲門癌患者，術后護理措施得當，無并發癥發生，并最大限度恢復患者喉功能，提高生活質量，現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2008年12月～2013年6月本科采用該手術方式治療且完成5年隨訪的聲門癌24例，男性21例，女性3例，年齡41～78歲，平均年齡59歲。分期分型結果：T1b10例，T211例(單側聲帶活動受限)，T32例(單側聲帶固定)，T41例(甲狀軟骨板浸潤)。術前詳細查看患者病歷及檢查結果，經評估均符合手術指征而無手術禁忌證。

1.2 方法 采用橫切口低位氣管切開插管全麻，均實施腫瘤主體側選擇性頸清掃術(清掃范圍Ⅱ、Ⅲ區淋巴結)，術中對腫瘤周圍黏膜切緣和深部切緣行快速冰凍病理檢驗，均為陰性，1例T4手術后進行放療，其余均為單純手術。

1.3 結果 24例手術全部成功，治療后完成隨訪并超過5年的23例，1例于23個月后死于心血管疾病。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者因腫瘤和手術創傷嚴重，擔心影響日后正常生活，會產生恐懼、憂郁、悲觀等不良情緒。護士應和藹、耐心地與患者及家屬交流，并解答患者一些術中和術后的常見癥狀，介紹手術的目的、過程、術后注意事項及預后，打消患者心中的擔憂和顧慮；教會患者術后正確咳痰、咳嗽方法及胃管固定術等，使其術后能積極配合各種治療。

2.1.2 術前準備 (1)術前1 d備皮，備皮時防止損傷皮膚。(2)常規備血，協助完成各種檢查。(3)術前半小時給予抗生素，預防感染。(4)術前常規禁食、水。

2.2 術后護理

2.2.1 體位 全麻患者術后常規選擇去枕平臥位，而本手術患者術后重點選擇保護性頭前傾體位，因該手術在切除病變后僅用可吸收尼龍線吻合環狀軟骨、會厭及舌骨，吻合口張力很大,采用保護性頭前傾位可防止吻合口裂開以致手術失敗。術后患者給予保護性頭前傾位10～14 d，在此期間，不斷提醒患者及家屬；在給患者拍背翻身時，另一名護士要協助支撐其頸部和肩部，因為幅度過大、過于后仰或扭轉頭部，均有可能使拉攏的縫線脫落，導致組織出血、分離，影響手術效果。

2.2.2 常規護理 密切監測患者生命體征、心電監護，定時巡查病房，做好記錄，及時向管床醫生反映情況。查房時，注意傷口有無滲血、滲液，密切注意血壓變化，若出現血壓過低或傷口出血過多，要立即通知醫生。

2.2.3 各種管道護理 (1)氣管套管護理，所有患者術后均氣管切開，套管護理中應注意防止：①分泌物堵塞套管；②氣管套管位置偏移、脫出；③局部血腫壓迫套管。及時發現、及時處理，保持氣管通暢，確保氧飽和度不低于90%。如有痰液不能咳出或不能及時吸出，應立即拔掉內套管，以確保呼吸道通暢。套管取出后，要囑患者由口腔咯出喉部積存的血塊，以利創口愈合。(2)引流管護理：特別應注意一次性負壓引流裝置通暢情況，良好引流創面滲血滲液，防止頸部血腫形成，甚至繼發形成頸部膿腫。觀察傷口滲血滲液情況及引流液的顏色、味道、性質，準確記錄出入量。傾倒引流液時，防止引流液反流，避免牽拉，防止引流裝置脫落。

2.2.4 并發癥的觀察及護理 (1)咽瘺：本組有1例患者因早期開展手術時經驗不足，出現咽瘺未能及時發現，導致咽瘺蔓延腐蝕頸內靜脈，造成嚴重后果。后經過艱苦搶救，方挽回患者生命。咽瘺早期征象有切口周圍皮膚紅腫，有波動感，滲出物增多有臭味。咽瘺發生后盡早引流，清除壞死組織，注意引流液及量等，加強氣道護理，用3%的雙氧水、生理鹽水清洗傷口，根據藥物敏感試驗選用敏感抗生素紗條填塞傷口加壓包扎。對黏膜腫脹用激素、抗炎、對癥支持等措施，對換藥不能愈合的改為手術治療。(2)肺炎：術后患者氣管內痰液增加，加之術后臥床較久，導致墜積性肺炎可能性增大；后期進食訓練過程中因存在嗆咳，可能造成誤吸，導致吸入性肺炎。故要求患者早期下床活動，加強鍛煉。

2.2.5 術后功能鍛煉 (1)堵管:術后第7～10 d更換帶氣囊氣管套管為無氣囊套管，并試行堵管，以盡快拔出氣管套管。堵管后注意患者體溫、呼吸、咳痰等情況，觀察48～72 h后，經檢查無異常可拔管，24例患者平均拔管時間29 d。(2)訓練進食:術后第14 d開始試行進食訓練，訓練流程為：開始為塊狀固體食物，進食時身體前傾，使喉口位于前下，便于舌根后墜遮擋后入口，防止嗆咳；當能夠順利進食塊狀固體食物后，開始逐漸進食半流質食物。因CHEP手術喉保護功能受到較大影響，多數患者開始均有明顯嗆咳，但經過反復訓練后，基本能夠克服并順利進食半流質食物而不嗆咳。但多數患者只能恢復大部分喉保護功能，即飲水時存在長期誤吸的現象。當患者能順利進食半流質食物而不嗆咳時拔出胃管。(3)術后4 w加強發音各項功能的鍛煉。

2.2.6 接受放療的護理 (1)放療后局部充血水腫，每次應注意患者放療后的反應，如有呼吸困難，立即給予吸氧，并及時報告或提醒醫生。(2)多次照射后皮膚會受到影響，嚴禁涂擦如紅汞、碘酒、酒精等刺激物，可涂抹一些滑石粉，避免局部刺激。衣服穿柔軟不易摩擦的，以免衣領磨壞皮膚，并嚴格地按照癌癥放療護理。

3 體會

聲門癌發病率每年上升[1]，擬行環狀軟骨、舌骨、會厭固定術治療聲門癌的患者心理十分復雜和敏感。因此，要求護理人員術前耐心開導與解釋，取得患者與家屬的信任，保持房間的溫度與濕度適宜，做好呼吸道和飲食的護理；術后仔細、精心地護理，密切關注患者的生命體征及并發癥，從而減少患者的病苦[2-3]。出院前認真做好患者和家屬的思想工作，讓患者回歸社會，盡快從生理及心理上得到康復。

[1] 李平,何躍.環狀軟骨舌骨會厭固定術治療聲門癌[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19(7):391,396.

[2] 周麗紅，史秀寧，李萍.T3級聲門型喉癌功能保全手術的術后護理[J].護士進修雜志,2007,11(22)：1988-1989.

[3] 陳亦兵，劉文香，臧宇家.環狀軟骨上喉部分切除術的護理[J].中國實用醫藥,2008,8(3)：1754.

610083 成都，成都軍區總醫院耳鼻喉科

何 躍，電話：13658077598

R 473.6

A

1004-0188(2014)06-0657-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.033

2014-03-11)