小兒尿路結石及其所致急性腎功能衰竭的臨床分析

馮勛強

(山東省菏澤市立醫院，山東 菏澤 274031)

小兒尿路結石及其所致急性腎功能衰竭的臨床分析

馮勛強

(山東省菏澤市立醫院，山東 菏澤 274031)

目的 探討小兒尿路結石(US)及其所致急性腎功能衰竭(ARF)的臨床特點和治療轉歸。方法 回顧42例US患兒的臨床資料，總結其臨床特點及治療轉歸。結果 所有患兒均采用腹部X線平片及B超檢查確診；25例患兒并發ARF作為觀察組，余下17例患兒作為對照組，觀察組病程與血肌酐、尿素氮水平呈正相關(r=0.562，P=0.006；r=0.528，P=0.007)；觀察組X線陽性結石少于對照組(2=9.22，P=0.005)；尿酸水平高于對照組(t=3.88，P=0.008)；觀察組接受內科保守或者血液透析治療，同時給予膀胱鏡逆行引流，梗阻解除后患兒的尿量增加，尿毒癥癥狀逐漸消失，腎功能逐漸恢復正常。結論 小兒US的臨床表現不典型，最好的診斷方法是腹部B超；US導致AFR需要及早診治，解除結石梗阻至關重要，應長期隨訪，預防US復發。

尿路結石；急性腎功能衰竭；膀胱鏡；小兒

近年來，小兒尿路結石(US)有增多的趨勢，US導致急性腎功能衰竭(ARF)的病例亦屢見不鮮[1]，筆者將2008—2013年收治的US患兒的臨床特點及治療轉歸情況進行分析總結，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年3月—2013年3月我院收治42例US患兒，均無內分泌疾病。入院時間分布：2008年3例，2009年4例，2010年6例，2011年7例，2012年10例，2013年12例。其中男25例，女17例；年齡(7.66±3.28)歲(9個月～12歲)；5例患兒有結石家族史，4例合并特發性高鈣尿癥。25例患兒并發ARF作為觀察組，余下17例患兒作為對照組。

1.2 小兒US臨床特點

1.2.1 觀察組 25例患兒以少尿繼而無尿入院，均無尿路畸形，病程1～8(3.47±2.08)d，血尿酸(448.32±127.37)mmol/L，尿素氮(21.25±9.04)mmol/L，肌酐(479.68±243.36)μmol/L。臨床表現為：腰痛5例，腹痛22例，25例均伴有嘔吐、不同程度水腫及肉眼血尿。腎區叩擊痛者12例，合并高血壓者9例。病初發熱、腹瀉及入量不足者10例。21例于入院前5 d應用抗生素(其中使用頭孢者18例，使用阿莫西林者3例)。腹部B超檢查發現結石位于雙側輸尿管的遠端，18例為碎塊狀結石，7例為泥沙樣結石。腹部X線片檢查診斷為陽性結石3例。

1.2.2 對照組 17例患兒中4例合并泌尿系畸形(左分支腎盂1例，后尿道狹窄1例、輸尿管膀胱交界處狹窄1例、右腎旋轉不良1例)。因反復肉眼血尿(13例)及排尿困難(4例)入院，病程2 d～3 a(2～7 d 5例，3個月～3 a 12例)。血尿酸(255.83±90.14)mmol/L，腹部B超檢查發現結石位于單側輸尿管、膀胱、或腎臟，13例為碎塊狀結石，4例為泥沙樣結石。腹部X線片檢查診斷為陽性結石患兒5例。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 所有患兒均給予低鹽優質蛋白飲食，利尿補液，控制感染，糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡等治療。

1.3.2 觀察組 11例患兒于入院當天，在全麻或硬膜外麻醉下行膀胱鏡下雙側輸尿管支架管逆行尿液引流術。麻醉成功后，患兒取截石位，從尿道外口插入膀胱鏡，然后于雙側輸尿管置入支架管，鏡下發現輸尿管壁黏膜有不同程度的水腫，進行疏通后見到碎黃結石或黃褐色泥沙樣結石伴隨著洗肉水樣尿液涌出，術后膀胱內留置導尿管。有1例患兒結石排出失敗，最終行切開取石。有4例患兒水電解質紊亂嚴重，先給予血液透析治療，待一般狀況好轉后于次日行膀胱鏡下逆行尿液引流術。有10例患兒采取基礎治療。

1.3.3 對照組 有2例患兒因為發熱腹瀉應用抗生素3 d后出現了腹痛和肉眼血尿，腹部X線平片未發現陽性結石，但是腹部B超發現左側輸尿管上端結石大小約0.5 cm×0.54 cm×0.3 cm，尿道前列腺部見小亮點。入院后給予山莨菪堿解痙及利尿補液治療，入院第3天患兒腹痛和肉眼血尿均消失，入院第5天尿常規恢復正常。有4例患兒因為排尿困難4個周入院，腹部X線平片未發現陽性結石，腹部B超發現右輸尿管遠端及膀胱結石，行膀胱輸尿管切開，膀胱鏡取石，取出兩塊結石，為蠟黃色，大小約0.8 cm×0.6 cm×0.5 cm，術后結石分析結果為胱氨酸結石。有3例患兒服用中藥排石2次后痊愈。有1例患兒服用中藥后效果不理想，再給予切開取石。有5例患兒接受體外震波碎石。其他2例患兒囑其多飲水、運動，定期復查。

1.4 觀察指標 每日稱體質量，記錄24 h尿量，定期復查腹部B超、腎功能等。行結石分析，查24 h尿鈣定量、尿篩查、餐前、后尿鈣/肌酐、血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素、排泄性尿道膀胱造影、靜脈腎盂造影。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，應用2、t檢驗及相關分析進行統計學分析，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

觀察組患兒無泌尿系畸形，多起病急，進展快，病程短，且結石多形成于雙側輸尿管，多為散碎團塊狀或泥沙樣，其病程與血肌酐、尿素氮水平呈正相關(r=0.562，P=0.006；r=0.528，P=0.007)；對照組4例(24%)患兒伴有泌尿系發育畸形，多起病慢，病程長，結石的體積多比較大，質地硬，結石可見于泌尿系統的多個部位。

觀察組腹部X線平片發現陽性結石率為8%(2/25)，明顯低于對照組的24%(4/17)，差異具有統計學意義(2=9.22，P=0.005)；觀察組血尿酸(448.32±127.37)mmol/L明顯高于對照組的(255.83±90.14)mmol/L，差異具有統計學意義(t=3.88，P=0.008)。

觀察組患兒采用膀胱鏡解除梗阻手術時間短，術后恢復快，無手術并發癥，手術成功率高，術后可立即進入多尿期，血肌酐水平降至正常水平的時間為(2.57±1.25)d，術后1周復查腹部B超未發現結石，未發現輸尿管擴張及腎積水，雙腎回聲基本正常。對照組有2例患兒采取保守治療、3例患兒服中藥、5例患兒手術、5例患兒體外震波碎石痊愈，2例患兒觀察復查病情無加重。

3 討 論

小兒US發病率逐年增高，US導致的急性腎功能衰竭(ARF)病例亦有增多趨勢。本研究結果顯示2008—2011年共收治US患兒20例，2012—2013年就收治了22例US患兒，并且此時間段內有14例US患兒并發ARF。因此，及時合理地診治US及其導致的ARF具有重要的臨床意義。

3.1 US及ARF的診斷 小兒US臨床表現不典型，可出現排尿困難或血尿，并發ARF可以出現少尿或尿閉。因此，臨床診斷時詳細詢問病史非常重要，還應行腹部B超、腹部X線平片、電解質及腎功能等輔助檢查。US的主要成分有草酸鈣、碳酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、胱氨酸、尿酸鹽等，結石多由2種或2種以上成分組成，在X線片上顯影者稱為陽性結石；尿酸鹽、胱氨酸結石在X線片上不顯影稱為陰性結石[2]。本研究僅有8例患兒在腹部X線平片上發現了陽性結石，其余34例均為陰性結石。因此，筆者認為腹部B超可作為診斷US的首選方法。

3.2 US形成的高危因素 主要有環境、飲食、疾病和遺傳因素等，例如反復尿路感染、低/高尿pH值、水質、高溫、高動物蛋白、高鈣、高脂肪、高糖飲食、內分泌疾病(如甲狀旁腺功能亢進)、尿路畸形(常見腎盂輸尿管移行部狹窄，易合并高鈣尿癥，誘發結石)、高鈣尿癥(為常染色體顯性遺傳性疾病)[3]。本研究觀察組中ARF患兒結石產生的原因可能有2種。第一為藥物因素：抗生素是引發US的常見藥物，常見誘發US的抗生素為頭孢曲松、阿莫西林、氨芐西林等,其發生機制為：部分抗生素的藥物溶解度差，代謝過程干擾嘌呤及草酸鈣代謝[4]。觀察組有21例患兒于入院前5 d應用抗生素(其中使用頭孢者18例，使用阿莫西林者3例)；部分患兒曾因為少尿給予大量的呋塞米利尿治療，而具相關報道呋塞米與US形成具有相關性[5]；另外，靜脈滴注液體多為酸性，致使尿液的pH值偏酸性，當尿pH值<5．7時，尿酸鹽容易沉淀形成結晶，堆積形成尿酸鹽結石[6]。第二為入液量不足：有部分患兒病初伴有發熱、嘔吐、腹瀉，沒有及時給予補液治療，液體丟失過多，尿液濃縮，使尿中有形成分過飽和而析出形成結石。因此，臨床醫師在使用抗生素治療時應注意患兒是否存在形成結石的高危因素，預防US的發生。觀察組ARF患兒的尿酸水平明顯升高，腹部X線平片多為陰性結石，膀胱鏡手術引流出結石多為散碎團塊或泥沙樣狀，估計多數為尿酸鹽結石。

3.3 US治療原則 對照組患兒多起病慢，病程長，結石的體積大，質地較硬。處理原則為：結石直徑≤0.6 cm，無梗阻、積水者可以采取保守治療(如多飲水、運動及藥物治療等)；結石直徑>0.6 cm，伴有梗阻、積水者可以采用內鏡治療(膀胱鏡或輸尿管鏡)或開放手術及體外震波碎石治療[7]。US所致的ARF處理原則：祛除病因、解除梗阻，促進體內儲積物排泄，減輕腎臟的負擔，維持水、電解質及酸堿平衡。雙側輸尿管結石梗阻可以引起腎盂、腎小球及腎小管內壓力升高，導致腎小球和腎小管處于缺血狀態；另外，腎盂內壓力增高還可以直接壓迫腎內的小血管，導致腎臟缺血性損害，腎功能受損，代謝產物排出障礙，從而導致氮質血癥、水、電解質紊亂及酸堿失衡[8]。本研究發現觀察組患兒的病程與血肌酐、尿素氮水平等腎功能指標呈正相關，說明腎功能損害程度與尿路梗阻時間有關。因此，US一旦確診，應盡早解除梗阻。對于水、電解質紊亂及酸堿失衡，生命體征不穩定的嚴重患兒，應首先給予透析治療以挽救生命，待患兒的一般狀況好轉后再行取石治療。本研究應用膀胱鏡行逆行尿液引流術治療US，手術損傷小，時間短，手術危險性小，痛苦小、經濟負擔低，且引流充分[9]。膀胱鏡治療失敗的患兒可行輸尿管切開取石術。

3.4 US的預防 US反復發作容易導致腎功能損傷，甚至慢性衰竭，在解除了結石梗阻的同時應該積極尋找US形成的原因并祛除。如控制泌尿系感染；堿化尿液，減少尿酸鹽析出；增加液體攝入；低草酸、低動物蛋白飲食；睡前慎喝牛奶；限制鹽和糖的攝入；多食黑木耳；多攝入纖維素；補充維生素B1、維生素B6；攝入的維生素C<500 mg/d；適量攝入維生素D；攝入鈣元素<400 mg/d；積極治療原發病[10]。

總之，隨著人們飲食結構的變化、抗生素的應用以及對補鈣的重視，US的發病率呈逐年上升的趨勢，應高度警惕小兒us的發生。US并發ARF可危及患兒的生命，應盡快解除梗阻，祛除病因，預防結石復發。

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