護理干預預防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓效果觀察

高麗艷，王景成，劉文英

(河北省灤縣人民醫院，河北 灤縣 063700)

護理研究

護理干預預防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓效果觀察

高麗艷，王景成，劉文英

(河北省灤縣人民醫院，河北 灤縣 063700)

目的 探討護理干預對預防老年股骨頸骨折下肢深靜脈血栓的效果。方法 145例老年股骨頸骨折患者隨機分成2組，觀察組75例給予綜合護理,并早期進行功能練習，使用靜脈血栓泵，穿彈力襪，口服、皮下注射預防深靜脈血栓的抗凝藥物及中藥制劑；對照組70例給予常規護理，未采用預防深靜脈血栓的措施。結果 觀察組發生深靜脈血栓6例，發生率8%；對照組發生深靜脈血栓12例，發生率17%，2組發生率比較有顯著性差異(P<0.05)。結論 早期采取預防及護理措施可以預防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓的發生，降低老年股骨頸骨折的病死率，值得推廣應用。

股骨頸骨折；預防；下肢深靜脈血栓；護理干預

深靜脈血栓是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發生于下肢，稱之為下肢深靜脈血栓(DVT)，血栓脫落可引起肺栓塞(PE)，嚴重者顯著影響生活質量，甚至死亡[1]。老年股骨頸骨折患者極易發生下肢深靜脈血栓。有文獻報道，沒有接受預防措施的髖部骨折患者中深靜脈血栓的發生率可高達11%[2]。為減少老年股骨頸骨折的下肢深靜脈血栓發生，降低病死率，筆者將145例老年股骨頸骨折患者隨機分成2組，探討預防老年股骨頸骨折下肢深靜脈血栓的方法，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月—2013年6月收治的股骨頸骨折145例患者，其中男78例，女67例；年齡58～81歲，平均69.5歲;伴有腦血管疾患29例，糖尿病57例，心血管疾患17例，其他慢性病如慢性支氣管病、支氣管哮喘3人;手術治療包括內固定及人工髖關節置換139例(89例行內固定治療，50例行人工關節置換術)，非手術治療6例。隨機分成2組:觀察組75例,對照組70例，2組一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理 對照組入院后給予常規護理，未采用預防深靜脈血栓的措施。觀察組入院即由專人護理,制定護理方案，使用靜脈血栓泵，穿彈力襪，口服、皮下注射預防深靜脈血栓的抗凝藥物及中藥制劑，具體措施如下。

1.2.1 預防措施

1.2.1.1 入院后監測D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白單體因子交聯后，再經纖酶水解后產生的一種復合物之一，隨著纖維蛋白的形成增加，正常D-二聚體血漿濃度<0.3 mg/L,當≥0.3 mg/L時為病理狀態，這時機體的抗凝及纖維系統功能活躍度增強，導致血液呈高凝狀態，易發生深靜脈血栓。亞洲國家患者骨科大手術后下肢深靜脈血栓發生率較高，有研究表明統計亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關節置換及髖關節骨折手術，AIDA完成靜脈造影的278例患者發生DVT 120例，占43.2%[3]，因此下肢骨折者應常規監測D-二聚體，如有異常升高，可應用纖溶酶等藥物治療，以便降低患者的下肢深靜脈血栓的發生率。

1.2.1.2 藥物預防 皮下注射低分子肝素40 mg,1次/d。口服腸溶阿司匹林；口服華法林10 mg/d;纖溶酶100 IU加0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，1次/d;口服活血化瘀、通脈中藥制劑。

1.2.1.3 機械預防 預防措施包括逐級加壓彈力襪和抗血栓泵，這些裝置增加了靜脈回流，減少腿部血管淤滯，還可通過刺激血管壁釋放纖溶酶原激活劑而增強血漿纖溶活性[4]。鼓勵患者穿彈力加壓襪，以利于下肢靜脈的回流，減少血液在下肢深靜脈淤積，達到預防深靜脈血栓形成的目的。這些彈力加壓襪是否有效取決于患者穿著是否合適，只有合適長度、型號和加壓范圍的彈力加壓襪，才能有效地預防下肢深靜脈血栓。抗血栓泵是一種間歇充氣加壓裝置，它利用機械泵的擠壓原理，使下肢靜脈血液快速回流至心臟，減少下肢靜脈血液回流障礙的因素，也可達到預防深靜脈血栓形成的作用。抗血栓泵包括足底泵、足-小腿泵、小腿泵和小腿-大腿泵，這些裝置在預定的時間內可提供壓力(充氣和放氣),能有效減少髖部創傷后患者發血栓栓塞，有效預防DVT。

1.2.2 護理方案

1.2.2.1 術前護理 禁煙，進食清淡、富含維生素及低脂的飲食，高齡、肥胖、吸煙也是下肢深靜脈血栓(DVT)的高發因素。通過術前宣教，減少患者對術后疼痛的恐懼心理，指導患者正確行股四頭肌靜力練習，及術后如何進行髖、膝、踝關節活動的方法。 指導患者如何正確穿彈力襪。

1.2.2.2 術后護理 術后患者回病房，為患者按摩雙下肢，以利于靜脈血液回流，患者清醒后下肢感覺回復即指導患者行股四頭肌靜力練習，做踝關節的跖曲及背伸活動，健肢的直腿抬高及屈伸髖關節、膝關節，踝關節的跖曲背伸以及足趾的主動活動，以利于下肢靜脈回流，促進下肢腫脹的消退，預防深靜脈血栓形成。術后2周后，患肢傷口軟組織已愈合，但此時患肢活動仍有痛感，此時可通過CPM幫助患者練習屈髖、屈膝活動。術后4周行人工髖關節置換術的患者，可逐漸練習下地負重行走。內固定患者4個月內勿下地負重行走，以床上練習雙下肢直腿抬高，屈髖屈膝及足部的跖曲背伸活動，依據復查X線結果，決定下地負重行走的時間。使用抗血栓泵的患者要經常檢查間歇充氣加壓裝置是否有按時充氣和放氣，詢問患者是否有不適感，檢查足底和骨突起處是否有壓瘡。口服藥物預防下肢深靜脈血栓治療的老年股骨頸骨折患者要定期靜脈采血查驗凝血四項和INR。

1.3 統計學方法 應用SPSS 10.0軟件進行統計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組發生深靜脈血栓6例占8%,死亡2例;對照組發生深靜脈血栓12例占17%,死亡3例。2組下肢深靜脈血栓形成發生率比較有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

深靜脈血栓形成主要原因是靜脈壁損傷，血流緩慢，血液的高凝狀態，多見于長期臥床、肢體制動，大手術或創傷后，晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。老年人血管變性，血流緩慢，特別是老年股骨頸骨折患者屬創傷患者，肢體術前、術后需要一定的制動時間，有些患者由于外傷患肢靜脈壁損傷極易發生下肢深靜脈血栓，有文獻報道，沒有接受預防措施的髖部骨折患者中深靜脈的發生率可高達11%，致使肺栓塞(PE)的發生率為1%～7.5%[2]，這些人病死率為14%。增高髖部骨折發生VTE的危險因素，包括老年和延期手術，因此對老年股骨頸骨折患者無手術禁忌，應盡早行手術治療。術后早期功能練習，減輕患肢水腫，以利靜脈回流。口服中西藥物能降低血液的高凝狀態，其中肝素來源于動物組織的粘多糖分子異構混合物構成，能增強抗凝血酶的作用，從而抑制Xa因子和Iia因子活性，它可預防深靜脈血栓和肺靜脈栓塞，其優點在于起效快并在必要時可用魚精蛋白迅速拮抗。文獻報道應用術后皮下注射低分子肝素下肢深靜脈血栓的發生率明顯降低且血腫發病率并沒有增加[5]。阿司匹林是一種抗血小板藥物，它通過抑制環氧化酶而減少前列腺素A2的合成，有助于防止形成血凝塊。阿司匹林還可以促進血管擴張并抑制血小板聚集。每天口服160mg可減少深靜脈血栓和肺靜脈栓塞的發生，美國胸科醫師學會循證醫學指南不推薦單獨使用阿司匹林預防深靜脈血栓[6]，并且認為阿司匹林效果不如華法林、肝素和磺達肝素。然而，美國骨科醫師學會針對全髖關節或全膝關節置換術后患者預防癥狀性PE的臨床指南認為，對于既有PE又有大出血風險的患者，阿司匹林可以作為其他藥物預防之外的一種可行性選擇[7]。ACCP指南分析14個隨機對照實驗的匯總結果確定：應用阿司匹林與維生素K拮抗劑、低分子肝素和普通肝素相比，VTE 發生率無明顯差異；而手術部位的出血風險阿司匹林是最低的[8]。維生素K拮抗劑華法林的優點是藥效易于拮抗，如有必要，可以用維生素K拮抗，并且病態肥胖和腎功能損害患者不限制使用。缺點是需監測國際標準比率(INR)，應維持在2.0～3.0。每天口服10mg華法林可降低深靜脈血栓和肺靜脈栓塞的發生。纖溶酶具有直接抗凝作用。中藥不良反應小，藥物價錢便宜，患者容易接受。通過機械預防、穿彈力加壓襪，應用抗血栓泵，促進下肢靜脈的回流，從而達到預防下肢深靜脈血栓的目的。機械方式的預防措施可用于高危出血風險的患者，它可以作為藥物治療的輔助手段。髖部骨折患者術后立即給予雙側小腿加壓裝置治療，并同時給予藥物治療，結果發現加壓裝置能降低下肢深靜脈血栓的總體發病率。機械式預防措施加上某些藥物治療，可能是預防髖部手術后患者發生DVT的一種安全有效的方法[9]。

術后下肢功能練習不能忽視對健肢的功能練習，臨床曾見數例健肢發生深靜脈血栓的病例，因此老年人血流緩慢、制動、創傷后的血液高凝狀態也是深靜脈血栓的易發因素。本研究結果顯示,觀察組深靜脈血栓發生率低于對照組。提示老年股骨頸骨折患者入院后應引起重視,進行科學的預防及護理，就能降低下肢深靜脈血栓的發生，降低嚴重并發癥及病死率，值得推廣應用。

[1] 中華血管外科學會分會血管外科組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J]. 中華血管外科雜志：電子版，2013，5(1)：23

[2] Geerts WH，pineo GF,Heit JA,et al. (2004)prevention of venous thromboem boemboligm:the seventh. ACCP conference on Antithrombotic and Throm bolytic[J]. Threapy Chest，126(3suppl):338s-400s

[3] 邱貴興，戴克戎，楊慶銘，等. 中國骨科大手術深靜脈血栓形成專家建議[J]. 中國醫刊，2006(1)：31

[4] Fisher CG,Blachut PA,Salvian AJ,et al. Effectiveness of pneumatic leg compression devices for the prevention of thromboembolic disease in orthopaedic trauma patients:a prospective,randomized study of compression alone versus no prophylaxis[J]. J Orthop Trauma，1995，9(1):1-7

[5] Handoll HH,Sherrington C. Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults[J]. Update of Cochrane Database Syst Rev，2004(4):CD001704;PMID:15495015

[6] Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al. Prevention of venous thromboemboembolism:the sventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy(see comment)[J]. Chest，2004,126(3 suppl):338s-400s

[7] American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical guideline on prevention of pulmonary embolism in patients undergoing total hip or knee arthroplasty.2007 http://www.aaos.org/research/guidelines/PE-guideline.pdf Last accessed 4-3-10

[8] Brown GA. Venous thromboemboembolism prophylaxis after major orthopaedic surgery:a pooled analysis of randomized controlled trials[J]. J Arthroplasty，2009，24(6 suppl):77-83

[9] Westrich GH,Rana AJ,Terry MA,et al. Thromboembolic disease prophylaxis in patients with hip fracture:a multimodal approach[J]. J Orthop Trauma,2005,19(4):234-240

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.043

R473.6

B

1008-8849(2014)23-2607-03

2013-12-18