腹腔鏡手術在異位妊娠診療中的臨床價值觀察

朱 莉（鎮江市婦幼保健院婦產科，江蘇鎮江212003）

異位妊娠是婦產科常見急腹癥，發病率為2%，是孕產婦死亡原因之一。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率明顯提高，同時保留了生育能力[1]。腹腔鏡技術應用于婦科臨床后，使異位妊娠得到早期診治，由于其具有微創、術后恢復快、術中疼痛較輕及術后無明顯瘢痕等優勢而廣泛應用于臨床[2]。本院自開展腹腔鏡手術以來，在異位妊娠診療上取得了滿意療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012 年6 月至2013 年10 月本院收治的79 例異位妊娠采用腹腔鏡手術治療患者，年齡15～43 歲；初產婦32 例，經產婦47 例；既往有流產史51 例，首次妊娠即為異位妊娠16 例，停經時間31～78 d，陰道流血63 例，腹痛33 例。

1.2 方法 所有患者均采取腹腔鏡手術，術前常規檢查血常規、血型（ABO 血型、Rh 血型及血型不規則抗體）、凝血功能、乙型肝炎（乙肝）病毒標志物及輸血前四項感染性指標、心電圖、術前血絨毛膜促性腺激素（HCG）水平等。手術途徑：腹腔鏡；麻醉：氣管插管麻醉；體位：頭低盆高位；切口：臍輪上緣10 mm（第一穿刺孔）、左下腹反麥氏點10 mm、右下腹麥氏點5 mm（依術者習慣亦可選擇左下腹髂前上棘內上兩橫指5 mm 及兩孔連線中外10 mm）共3 個穿刺孔；手術步驟：氣腹針穿刺進腹后充入二氧化碳（CO2）氣體形成人工氣腹，設置氣腹壓力12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），分別置入Trocar，鏡下探查腹盆腔情況，注意探查子宮、卵巢及輸卵管，若有活動性出血予迅速止血。明確異位妊娠部位及類型后采取相應手術方式。

1.3 手術方式 根據不同妊娠部位采取適宜的手術方式。卵巢妊娠者行卵巢部分切除術，術中盡量避免損傷正常卵巢組織；宮角妊娠則行輸卵管切除聯合部分宮角楔形切除術；輸卵管妊娠則根據其妊娠部位、是否破裂、破裂程度以及對側輸卵管有無病變、是否希望保留生育功能等采取適宜的手術方法。（1）輸卵管切除術：適用于無生育要求，對側輸卵管完整，患側輸卵管破裂嚴重無法保留的患者，術后再次宮內妊娠及異位妊娠機會均下降。術中沿輸卵管系膜自傘端依次電凝、剪斷直至輸卵管峽部，切除整個輸卵管后完整取出。（2）輸卵管開窗取胚術：此法適用于輸卵管未破裂或破裂較輕，希望保留生育功能，或對側輸卵管已切除或有明確病變者，術后需監測血HCG 水平，有持續性異位妊娠可能。術中取輸卵管系膜對側，妊娠部位最膨隆處，盡量避開血管處切開輸卵管管壁，深達管腔。勺鉗輕取輸卵管管腔內容物，沖洗止血，注意避免損傷輸卵管黏膜。（3）輸卵管妊娠物擠壓術：適用于傘端妊娠流產者，但需防止輸卵管內擠壓物遺留于盆腹腔內，且擠壓術可能造成妊娠滋養細胞殘留，術中兩鉗自妊娠病灶近端起向傘端方向交替鉗夾擠壓輸卵管管腔，注意傘端排出物取出送檢，切忌遺漏。無論采取何種手術方式，術后均需跟蹤監測血HCG 水平，尤其是輸卵管開窗取胚術。如血HCG 值下降不顯著，應考慮加用甲氨蝶呤（MTX）治療[3]。

1.4 療效判定 腹腔鏡手術治療異位妊娠手術時間較開腹手術縮短，手術創傷小，術后疼痛減輕，下床活動早，住院時間明顯縮短。通過對12 例異位妊娠患者行腹腔鏡保守手術治療后血HCG水平的監測隨訪發現，術后3 d HCG 下降至術前0.8%～10.0%，判斷為腹腔鏡手術治療異位妊娠安全，療效確切。

2 結 果

79 例患者均在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉開腹，1 例輸卵管間質部妊娠患者行患側輸卵管切除聯合宮角楔形切除、盆腔粘連松解術；1 例合并雙側卵巢畸胎瘤患者行患側輸卵管切除聯合雙側卵巢囊腫剝除術；2 例合并單側卵巢囊腫患者行患側輸卵管切除聯合卵巢囊腫剝除術；1 例卵巢妊娠合并同側卵巢囊腫患者行卵巢囊腫剝除聯合盆腔粘連松解術，術后病理檢查證實為卵巢子宮內膜異位囊腫伴黃體囊腫；1 例輸卵管妊娠流產繼發腹腔妊娠患者行腹腔鏡探查聯合腸壁病灶剝除術，術后病理檢查見絨毛。輸卵管妊娠78 例患者中，12 例患者行保守手術，66 例患者行根治手術，腹腔鏡手術治療異位妊娠的手術時間25～90 min，腹腔內出血50～800 mL，術后留置導尿6 h，拔除尿管后小便自解通暢，術后6～24 h 肛門排氣，24 h 離床活動，抗生素使用時間24～48 h，術后2 d 體溫正常，住院時間5～6 d，腹壁穿刺孔全部一期愈合，無出血、血腫形成，術后疼痛輕，無腸粘連、腸脹氣等術后并發癥出現。

3 討 論

腹腔鏡手術治療異位妊娠具有創傷小、出血量少、住院時間短、術后疼痛輕、恢復快且安全等優點[4]。其在異位妊娠診療過程中發揮了巨大作用，使異位妊娠在早期得到診斷，確診后隨即進行相應手術治療。根據患者的生育要求、異位妊娠病灶部位、類型等選擇合適的手術方式。腹腔鏡下視野開闊，手術操作精細，且減少了紗布等手術材料、器械對盆腹腔臟器的干擾。同時，術中可分離盆腔粘連，易發現盆腔的其他并發癥，如卵巢囊腫、子宮肌瘤、輸卵管積水、小的子宮內膜異位病灶等，可于術中同時處理，是異位妊娠首選的手術方法[5]。

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%以上[6]。傳統的根治手術即輸卵管切除術，術后通過隨訪監測血促卵泡生成素、雌二醇水平，發現對卵巢功能有一定影響。近年來，異位妊娠中相當一部分患者年輕、未生育，故傳統的輸卵管切除術不能滿足患者的需求，異位妊娠的保守手術應運而生，不僅保護了卵巢功能，滿足了患者生育的要求，增加了妊娠的概率，同時也增加了絨毛組織殘留的風險，導致持續性異位妊娠發生。本院對輸卵管妊娠患者行開窗取胚術的同時予MTX 50 mg 注射于患側輸卵管系膜內，術后跟蹤隨訪無一例持續性異位妊娠發生，且無明確藥物不良反應發生，相關血生化指標完全正常，術后3 d 血HCG 下降達90%以上。

腹腔鏡下輸卵管妊娠行保守手術后能否宮內妊娠是手術成功的關鍵。術中應用透明質酸鈉、術后鼓勵患者盡早活動可一定程度上減輕粘連發生率，為日后受孕創造有利條件。總之，腹腔鏡手術能及早發現并治療異位妊娠，有效降低異位妊娠破裂的風險，且能滿足患者的生育要求，手術安全，療效確切，值得在臨床推廣應用。

[1] 謝幸，茍文麗. 婦產科學[M]. 8 版. 北京：人民衛生出版社，2013：51.

[2] 李蘭蘭，劉紅霞，孟媛媛. 腹腔鏡診治異位妊娠臨床分析[J].醫學綜述，2010，16（16）：2548-2549.

[3] 豐有吉，沈鏗. 婦產科學[M]. 2 版. 北京：人民衛生出版社，2011：74.

[4] 張堰鋒. 異位妊娠腹腔鏡手術136 例臨床分析[J]. 中國醫藥，2006，1（6）：374-375.

[5] 張雪芹. 異位妊娠48 例誤診分析[J]. 中國全科醫學，2004，7（9）：662.

[6] 周勤，卞度宏. 三種保守治療異位妊娠的療效比較[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2000,16（7）：445.