CT 引導下經皮穿刺肝膿腫引流術效果及臨床應用價值

程茂軍，張維春（滁州市第二人民醫院CT 室，安徽滁州239000）

肝膿腫是臨床常見病，多發于肝右葉，分為細菌性和阿米巴性肝膿腫。多繼發于膽道及胃腸道感染，細菌性肝膿腫癥狀重，來勢兇險，病死率高達11.0%～31.0%[1]。死亡原因主要為敗血癥或感染性休克[2-3]。常規治療方法為內科藥物治療和外科手術切除。內科藥物治療周期長，費用高，且治愈率低；外科手術切除對肝臟創傷大，有較高的手術并發癥發生率和病死率；因此，均很難令患者滿意。CT 引導下經皮穿刺肝膿腫引流術具有創傷小、操作簡單、成功率高、并發癥少、住院時間短和費用低等優點，已逐漸成為目前治療肝膿腫的首選方法。作者選擇22 例CT 引導下經皮穿刺肝膿腫引流術的肝膿腫患者，探討其效果和臨床應用價值，并復習相關文獻資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010 年10 月至2012 年10 月收治的適合行CT 引導下經皮穿刺肝膿腫引流術的肝膿腫患者22 例，其中男13 例，女9 例；年齡32～65 歲，平均45 歲。臨床癥狀典型，上腹部疼痛，體溫37.6～40.1 ℃，其中白細胞計數增高8 例。22 例患者上腹部CT 檢查均具有典型的“靶征”及“花環狀”強化影，有的膿腔內可見氣、液平面。其中單個膿腔16 例，2 個以上膿腔6例；膿腔直徑為3～5 cm 者15 例，直徑為5 cm 以上者7 例。

1.2 器械準備 引導設備為西門子16 排螺旋CT，范圍：肺底至肝臟下緣；一般采用5 mm 層厚，螺距1.2 mm，引流管為豬尾巴導管（含套管針及枕芯）[4]。其他材料包括穿刺包、引流袋、生理鹽水及利多卡因、慶大霉素和甲硝唑等。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 檢查患者肝、腎功能，凝血時間，凝血酶原時間，心電圖等。術前禁食4～6 h；術前與患者談話，指導患者進行屏氣訓練，并解除其緊張情緒。

1.3.2 操作方法 患者一般取仰臥位，個別依據肝膿腫位置取右側斜臥位，常規CT 掃描定位，選擇最佳穿刺點，一般取肝膿腫腔中心層面并兼顧解剖合理層面作為進針的最佳層面，在CT 顯示屏上選擇能避開重要解剖結構、損傷最小的最短途徑作為進針路線，用金屬標記線選擇穿刺點，設計進針方向、角度及深度。皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉，用手術刀在穿刺點皮膚切一小口，穿刺時囑患者平靜呼吸，根據CT 掃描確定進針方向、角度、深度等，進針時可采取逐步深入，針尖刺入膿腔后，置入豬尾巴引流管，置管深度以引流管側孔全部在膿腔內為準，縫合固定引流管，包扎切口，先抽吸膿液送細菌培養及藥敏試驗，膿腔大、膿液稀者易于抽吸，較稠者則需反復用生理鹽水沖洗膿腔后注入甲硝唑等抗菌藥物，結束后用連接管與負壓引流袋連接。

2 結 果

22 例患者均穿刺置管成功，置管時間7～25 d，隨訪30～60 d。所有患者均達到臨床治愈標準，10 d 內治愈6 例（27.3%），10～40 d 內治愈11 例（50.0%），60 d 內治愈5 例（22.7%）。其中1 例患者留置的引流管于3 d 后不慎滑出，后重新穿刺留置引流管。穿刺術中及術后均未出現出血、膽漏及周圍臟器損傷等并發癥。

3 討 論

細菌性肝膿腫是臨床常見疾病，隨著影像學的發展，肝膿腫的診斷較容易，病變早期可全身應用有效抗菌藥物治療，膿腔形成后，則需外科開腹行膿腫切開引流術，該治療方法創傷大，患者住院時間長，增加患者痛苦和經濟負擔。CT 引導下經皮穿刺肝膿腫引流術的應用使許多肝膿腫患者避免了手術痛苦，治療也趨于簡單化。本組22 例患者通過行CT 引導下經皮穿刺肝膿腫引流術完全治愈，創傷小、費用低、時間短，與田瑞霞等[5]和項明等[6]報道相符。作者總結本組患者療效較好的原因有以下幾點：（1）選擇患者年齡在65 歲以下，體質尚可；（2）穿刺時機選擇為膿腫均處于液化期，而且大于3 cm，（3）采用了豬尾巴導管引流，該導管具有側孔多且較大的優點，引流通暢，不易被黏稠的膿液阻塞，而且豬尾巴導管不透過X 射線， 可在透視下觀察引流管位置；（4）患者留置引流管后，均進行局部沖洗及全身抗菌藥物治療。

肝膿腫穿刺過程中應避開門靜脈、肝動脈等血管大分支與大的肝內膽管，避免發生出血和膽漏等并發癥。選擇時機上一定要在膿腫成熟液化、形成膿腔后穿刺，多房性肝膿腫應了解膿腔大小和形態。以往認為，多房性肝膿腫引流效果不好，但現在發現，大多數多房性肝膿腫之間可相互溝通，反復沖洗和改變體位可獲得較好的引流效果。沖洗膿腔時應注意壓力大小，不宜一次性注入太多的液體，容易導致膿腔內壓力升高，使感染擴散；對于膿液稠厚伴壞死組織者，可應用糜蛋白酶溶液沖洗，使膿液壞死組織變稀，有助于引流通暢及膿腔愈合[7]。引流期間應選用敏感抗菌藥物全身用藥，同時注意支持、保肝及對癥治療。拔管時間通常選擇在引流管通暢而無液體流出，癥狀、體征消失后。

總之，CT 引導下經皮穿刺肝膿腫引流術安全、微創、操作簡單、成功率高、并發癥少，并且能夠縮短病程，提高臨床治愈率，可作為臨床治療肝膿腫的首選方法[8]。

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[5] 田瑞霞，左魯生，朱先存，等. 超聲引導下穿刺抽膿及聯合用藥治療肝膿腫67 例[J]. 解放軍醫學雜志，2003，28（5）：409.

[6] 項明，萬亮，王天翔，等. 穿刺置管引流與手術治療細菌性肝膿腫的療效[J].上海第二醫科大學學報，2005，25（2）：207-208.

[7] 喬文斌. 超聲引導下肝膿腫穿刺治療30 例臨床分析[J]. 中國老年保健醫學，2009，7（5）：30-31.

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