重慶市基本藥物制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行下的銜接策略探討

商明敬，馮躍林，伍林生，滕永直，袁愛(ài)媛（重慶醫(yī)科大學(xué)思想政治教育學(xué)院，重慶400016）

2012 年8 月17 日，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在中國(guó)衛(wèi)生論壇所作的《三輪驅(qū)動(dòng)：“十二五”深化醫(yī)改的基本策略》主報(bào)告中指出，醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療“三輪驅(qū)動(dòng)”成為“十二五”時(shí)期深化醫(yī)療改革的基本策略。目前，重慶市基本藥物制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度均進(jìn)入穩(wěn)步發(fā)展階段，二者聯(lián)系密切，相輔相成，共同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷發(fā)展。但是，由于管理部門及歷史發(fā)展脈絡(luò)不同，兩種制度在某些環(huán)節(jié)缺乏有效銜接，影響政策實(shí)施效果。研究二者的銜接策略，有助于促進(jìn)重慶市在全民基本醫(yī)保建設(shè)和基本藥物制度鞏固完善方面取得重點(diǎn)突破。

1 醫(yī)療改革中的基本藥物制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

國(guó)家基本藥物制度是對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度[1]。重慶市基本藥物制度初步形成于2010 年2 月，以《重慶市實(shí)施國(guó)家基本藥物制度重點(diǎn)工作方案》的頒布為標(biāo)志，分別于2010 年2 月和11 月及2011 年1 月，分3 個(gè)批次在本市各區(qū)縣逐步推進(jìn)。2011 年1 月和6 月，本市政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室分別實(shí)現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。2012 年6 月，實(shí)現(xiàn)非基本藥物、基本藥物和醫(yī)療器械在重慶藥交所平臺(tái)全面上線交易。目前，本市正致力于基本藥物制度在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的推進(jìn)、基本藥物監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建設(shè)及新一輪增補(bǔ)基本藥物遴選工作。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由國(guó)家立法規(guī)范并運(yùn)用強(qiáng)制手段，向法定范圍的勞動(dòng)者及其他社會(huì)成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)化保險(xiǎn)機(jī)制[2]。本市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為補(bǔ)充。自2000 年以來(lái)，本市相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度。2007 年5 月，以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)配套改革為契機(jī)，依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療平臺(tái)，本市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立。至此，本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民得到了基本醫(yī)療保障。2012 年，本市醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

2 兩種制度銜接的必要性及意義

我國(guó)的基本藥物制度本身并沒(méi)有籌資體系和支付機(jī)制[3]，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主要制度支持，如果讓其單獨(dú)運(yùn)行，終會(huì)因資金缺乏而導(dǎo)致其無(wú)法執(zhí)行。基本藥物由醫(yī)保資金報(bào)銷，決定了基本藥物制度實(shí)施和全民醫(yī)保目標(biāo)、醫(yī)保保障水平之間存在一定矛盾。基本藥物數(shù)量過(guò)多、價(jià)格過(guò)高或報(bào)銷比例過(guò)高，將導(dǎo)致醫(yī)保資金破產(chǎn)，降低保障水平，限制醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，阻礙全民醫(yī)保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)；基本藥物數(shù)量過(guò)少，廉價(jià)藥品過(guò)多或報(bào)銷比例過(guò)低，將降低醫(yī)保資金使用效率，群眾基本用藥得不到保障。從資源配置的角度，兩種制度應(yīng)該相互協(xié)調(diào)和匹配，達(dá)到理想的制度耦合狀態(tài)，使整個(gè)制度系統(tǒng)能夠發(fā)揮最大的功效[4]。作為“三輪驅(qū)動(dòng)”中的重要組成部分，基本藥物制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效銜接，不僅能夠促進(jìn)制度本身的完善，同時(shí)將推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)。

3 重慶市基本藥物制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

3.1 銜接現(xiàn)狀 自2010 年基本藥物制度建立后，本市基本藥物制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并行局面形成。目前，兩種制度的銜接主要集中在基本藥物采購(gòu)、遴選和報(bào)銷環(huán)節(jié)。在基本藥物采購(gòu)環(huán)節(jié)，根據(jù)相關(guān)文件要求，全市范圍內(nèi)的各級(jí)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在藥交所平臺(tái)采購(gòu)藥品，并執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)藥物醫(yī)保資金預(yù)付制。在基本藥物遴選環(huán)節(jié)，醫(yī)療保險(xiǎn)專家是基本藥物專家?guī)斓慕M成部分之一，《補(bǔ)充藥物目錄》需以《重慶醫(yī)保目錄》為范圍進(jìn)行遴選。在基本藥物報(bào)銷環(huán)節(jié)，《國(guó)家基本藥物目錄》和《補(bǔ)充藥物目錄》中的藥品均按《重慶醫(yī)保目錄》中甲類藥品相關(guān)規(guī)定報(bào)銷，并且規(guī)定報(bào)銷比例高于非基本藥物10%以上[5]。

3.2 存在問(wèn)題 兩種制度在銜接上存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在以下方面：（1）基本藥物遴選機(jī)制有待完善。在藥物遴選過(guò)程中主要依靠專家咨詢和基層上報(bào)，對(duì)醫(yī)保基金支付能力考慮不足，醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門僅被動(dòng)對(duì)目錄征求意見(jiàn)，缺乏有效參與。《補(bǔ)充藥物目錄》中的藥品全部由《重慶醫(yī)保目錄》遴選而來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，基層兒科、婦科、慢性病等用藥不足。（2）基本藥物醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策未完全落實(shí)。《國(guó)家基本藥物目錄》和《補(bǔ)充藥物目錄》中的藥品均按《重慶醫(yī)保目錄》中甲類藥品相關(guān)規(guī)定報(bào)銷，未能體現(xiàn)醫(yī)保甲類藥品中， 基本藥物和非基本藥物在報(bào)銷政策上的區(qū)別，報(bào)銷比例基本藥物高于非基本藥物10%并未得到體現(xiàn)。此外，在實(shí)施過(guò)程中還存在部分補(bǔ)充藥物未納入報(bào)銷范圍、未提高基本藥物報(bào)銷比例、未按基本藥物市級(jí)集中采購(gòu)價(jià)格報(bào)銷等問(wèn)題。（3）醫(yī)保支付方式未能起到促進(jìn)基本藥物合理使用的作用。基本藥物的使用和報(bào)銷仍然維持按項(xiàng)目付費(fèi)模式，這種模式容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)“供方誘導(dǎo)需求”，也不利于控制不合理用藥[6]。由此可見(jiàn)，兩種制度雖然有所銜接，但是醫(yī)療保險(xiǎn)部門在參與基本藥物制度的過(guò)程中，定位不清，對(duì)基本藥物遴選、監(jiān)測(cè)、使用等環(huán)節(jié)參與不足，其功能僅限于被動(dòng)支付基本藥物費(fèi)用，作用未得到充分發(fā)揮。

4 關(guān)于兩種制度銜接的對(duì)策建議

4.1 加強(qiáng)兩種制度在基本藥物遴選環(huán)節(jié)的對(duì)接 醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本藥物報(bào)銷費(fèi)用的支付方， 應(yīng)直接參與基本藥物目錄的遴選，而不僅限于被動(dòng)地對(duì)目錄初稿的意見(jiàn)征求。遴選基本藥物要以醫(yī)療保險(xiǎn)反映的疾病信息、覆蓋人口、疾病負(fù)擔(dān)和支付能力等數(shù)據(jù)為依據(jù)。基于醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本藥物遴選，可逐步探索定性和定量相結(jié)合的遴選方法，例如，將運(yùn)籌學(xué)中的背包模型運(yùn)用于基本藥物的遴選之中，把醫(yī)保人口覆蓋率和醫(yī)保資金支付能力分別加入到該模型的目標(biāo)函數(shù)和約束條件中，加強(qiáng)基本藥物目錄和醫(yī)保體系的對(duì)接[7]。醫(yī)保主管部門應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)納入使用《重慶醫(yī)保目錄》后出現(xiàn)兒科、婦科、慢性病用藥不足的實(shí)際情況，及時(shí)對(duì)目錄作出調(diào)整，衛(wèi)生部門應(yīng)將其適量納入基本藥物目錄。

4.2 進(jìn)一步明確醫(yī)保報(bào)銷政策 本市相關(guān)文件規(guī)定，基本藥物全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，報(bào)銷比例要高于非基本藥物10%以上，但并未給出可操作的具體報(bào)銷辦法。我國(guó)涉及基本藥物報(bào)銷的主要有“起付線法”、“共付法”和“封頂法”[8]。各區(qū)縣應(yīng)根據(jù)醫(yī)保實(shí)際支付能力，在80%的基礎(chǔ)上，明確規(guī)定本地區(qū)基本藥物報(bào)銷比例。醫(yī)保支付能力相對(duì)較弱的區(qū)縣， 應(yīng)適當(dāng)設(shè)置基本藥物報(bào)銷封頂線，有效控制總費(fèi)用，保持資金平衡，可適量減少醫(yī)保資金結(jié)余，保證基本藥物的報(bào)銷[9]。此外，基本藥物醫(yī)保報(bào)銷比例的制定還需進(jìn)一步確定比較對(duì)象，明確報(bào)銷比例要高于非基本藥物10%，是高于同類非基本藥物10%、高于所有甲類和乙類藥品平均報(bào)銷水平的10%、還是高于自費(fèi)藥品的10%。

4.3 改革醫(yī)保支付方式，促進(jìn)基本藥物合理使用 目前，本市醫(yī)保資金的支付方式仍以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，不利于藥物濫用的控制，應(yīng)在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等混合支付模式。上海市實(shí)施總額預(yù)付制后，藥品費(fèi)用增速下降成為拉動(dòng)總體費(fèi)用趨緩的重要原因，2011 年1～10 月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)預(yù)算管理內(nèi)藥品費(fèi)用增速低于總費(fèi)用增長(zhǎng)水平約3.6 個(gè)百分點(diǎn)，較2010 年同期8.1%的增速下降1.2 個(gè)百分點(diǎn)，比2008 年和2009年分別降低21.5 個(gè)百分點(diǎn)和11.2 個(gè)百分點(diǎn)[10]。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門和藥交所的對(duì)接 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和藥交所應(yīng)重視兩目錄藥品的銜接，加強(qiáng)技術(shù)合作，將醫(yī)保報(bào)銷藥品數(shù)據(jù)庫(kù)和藥交所藥品數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)， 完善掛網(wǎng)藥品的醫(yī)保流水號(hào)，積極銜接藥品數(shù)據(jù)，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)和藥交所數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)方式，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)醫(yī)保基金預(yù)付政策，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)醫(yī)保藥品和基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算。

綜上所述，隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的逐步推進(jìn)，基本藥物制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的聯(lián)系越來(lái)越緊密。自國(guó)家基本藥物制度建立以來(lái)，重慶市即開(kāi)始著手探索兩種制度的銜接方式，但目前兩種制度的耦合力度還不夠，在一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏銜接，使得制度運(yùn)行中出現(xiàn)了一些矛盾和問(wèn)題。如何使系統(tǒng)功效得以最大限度發(fā)揮，兩種制度的有效銜接模式亟待進(jìn)一步探索。

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