介入治療瘢痕處妊娠12例臨床觀察與分析

寧華麗　馬壯

【摘要】 目的：探討采用雙側子宮動脈栓塞+大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注治療瘢痕處妊娠的臨床療效及安全性。方法：自2011年1月-2013年6月，采用Seldinger技術對12例孕70 d內瘢痕處妊娠患者行右股動脈穿刺，在DSA監視下，將動脈導管經股動脈選擇性插入子宮動脈，將大劑量化療藥物（甲氨蝶呤100 mg/m2）直接注入雙側子宮動脈內，同時用可吸收1 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈；術后8 d內在B超指引下行首次清宮術。結果：12例患者介入治療術后，血β-hCG均明顯下降，首次清宮無一例大出血，患者平均出血量（210±50）mL；其中9例患者經一次介入治療和一次清宮術后痊愈；2例是因為血β-hCG的值超過20 000 IU/L，所以介入治療后下降不理想，行宮腔鏡下病灶清除術；1例因出血并血β-hCG下降不理想，行第二次介入治療。12例患者均成功保留患者子宮，平均住院時間12.5 d，術后隨訪3個月無明顯并發癥。結論：介入治療瘢痕處妊娠防止大出血效果良好，并能夠保留患者子宮，可以作為CSP的首選治療方法，值得在臨床進一步推廣應用。

【關鍵詞】 瘢痕處妊娠； 介入治療； 甲氨蝶呤； 絨毛膜促性腺激素； 出血

剖宮產術后瘢痕處妊娠（CSP）是孕囊異常著床于剖宮產后形成的瘢痕處。發病機制與手術損傷子宮內膜有較大的關系。在妊娠后，絨毛細胞侵入子宮壁的肌層，最終產生肌層內的異常妊娠。當然，損壞的子宮內膜不止是機械產生的，還跟異常的內分泌變化相關。CSP在婦科極其少見，會導致患者在妊娠的早期發生流產現象，特別是在行人工流產時發生大出血，往往因難以處理的大出血而導致子宮切除，甚至發生失血性休克或死亡。傳統的方式是選擇子宮的病灶或次全切除術，對患者的損傷較大，也可選擇行子宮動脈結扎方式加化療，其操作的難度很大，易導致子宮大出血，嚴重的影響患者生命。對孕70 d之內CSP患者進行雙側的子宮動脈栓塞雙側子宮動脈栓塞+大劑量甲氨蝶呤子宮動脈灌注治療CSP，可有效地避免了子宮手術，降低了患者子宮切除率。筆者對12例該類患者進行了臨床觀察、研究，分析應用介入技術的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年6月東莞市石碣醫院和東莞市厚街醫院聯合開展介入治療CSP的臨床研究。研究的對象是該時間內在兩家醫院接受治療的CSP患者，選擇孕70 d內妊娠者12例；年齡22～36歲，平均（25.4±1.5）歲，孕次（3.6±2.5）次；均有剖宮產史，發病時間在剖宮產后的9個月～10年不等，手術方式為子宮下段的橫切口。

1.2 臨床表現 所有的患者均存在剖宮產及停經史，且血β-hCG明顯升高，達到了3500～23 400 IU/L；B超表現：子宮變大，孕囊在子宮下段，包塊周圍有豐富的血流。其中出現陰道的不規則出血患者有2例，未排出肉樣組織物，無腹痛。

1.3 治療方法 局麻下采用Seldinger技術穿刺右側股動脈[1]。通過DSA的監視把動脈導管以股動脈部位選擇性插入患者的子宮動脈，然后采用沖擊療法，于子宮動脈內注射大劑量的甲氨蝶呤，100 mg/m2。繼之以可吸收1 mm的明膠海綿顆粒混懸液行雙側子宮動脈栓塞術。穿刺處加壓包扎，必要時沙袋壓迫。栓塞后造影顯示子宮動脈及末梢閉塞[2-4]。在手術后8 d內在B超指引下行首次清宮術，術中出血小于200 mL，認為子宮動脈栓塞術效果好[5]。術后給予抗感染藥物及補液等治療3 d，積極處理栓塞后綜合征[6]，并于術后每2天監測血β-hCG值，了解血β-hCG下降情況，并在血β-hCG值下降達60%以上時行清宮術。

1.4 療效判定標準 在清宮術后第4天和第7天對患者的血β-hCG值進行復查[7]。患者血β-hCG下降達60%以上、清宮術中及術后血情況不超過250 mL，為治療有效；血β-hCG下降未達60%以上或清宮術中及術后血情況超過250 mL為治療失敗。記錄患者血β-hCG的下降情況、陰道出血量和住院時間，術后進行3個月的隨訪。

2 結果

12例患者行介入手術之后，患者的β-hCG水平下降明顯。術后第4天清除術后血β-hCG為（2070.0±55.5）IU/L；術后第7天血β-hCG（135.0±55.5）IU/L。首次清宮無一例大出血現象，患者平均出血量（210±50）mL。有9例在首次介入和清宮治療后痊愈；2例因為血β-hCG的值超過20 000 IU/L，在介入治療及清宮術后，血β-hCG持續在500～1000 IU/L反復，行宮腔鏡下病灶清除術后β-hCG下降理想；1例介入治療前測定血β-HCG達到23 000 IU/L以上，初次介入治療后血β-hCG下降緩慢，術后監測其β-hCG依然較高，達12 835 IU/L，治療失敗，接受了二次介入治療后第4、7天復查血β-hCG下降理想，3周后復查降至正常范圍。12例患者均成功保留子宮，平均住院時間12.5 d，術后隨訪3個月無明顯并發癥。

3 討論

CSP患者的孕囊異位著床，一般是在子宮的瘢痕處。主要是由于子宮的內膜損傷，妊娠后異位于肌層內而出現的肌層妊娠。CSP有兩種結局，其中的一種患者的孕卵著床于子宮的瘢痕部位，隨著妊娠時間的推移逐漸向宮頸和宮腔發育，其結局一般是足月妊娠，僅有個別出現胎盤低置以及前置的現象。而另一種則發育至子宮的肌層，最終產生肌層妊娠，其結局可以是發生在妊娠早期的子宮破裂和大出血等。該病無較為特殊的表現，一般僅有停經以及陰道出血等，患者易被誤診為流產。因子宮的肌壁薄弱，結締組織較多，蛻膜未成功發育，所以妊娠孕囊容易著床于此部位。因此部位不易胚胎著床，在早期會有陰道的不規則出血。而刮宮術又不能夠將絨毛完全剝離，所以容易出現大出血。同時在臨床上很少見到CSP，醫生不能夠足夠的認識該病，引起誤診。臨床對CSP提出了具體的診斷標準：（1）子宮腔以及頸管內無任何妊娠依據；（2）于子宮峽部的前壁可見有一個孕囊發育；（3）臨近孕囊的肌層有組織缺陷。可見剖宮產者要警惕CSP的發生，其可能性是很大的，尤其是育齡女性出現了陰道流血以及停經，要及時行陰道彩超。對于CSP的治療方法尚需進一步探究，目前尚沒有公認的標準DSP治療方法。一旦出現CSP的患者，采用刮宮方法有可能引起較大的出血，一般是嚴禁應用的，甚至合并其他器官的損害，嚴重影響患者的身心健康[8]。傳統的治療方式是動脈結扎或進行子宮的切除。結扎動脈的難度很大，要求醫生的操作技能高。而子宮的切除雖然可以完全止血，患者卻喪失了重要的器官，治療代價大。

放射介入性治療子宮切口瘢痕妊娠的價值自1972年Rosch等[9]首次報道應用動脈栓塞技術治療胃腸道出血獲得成功以來，已在治療婦產科疾病如產后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠中廣泛應用[10]。國內利用介入技術治療瘢痕處妊娠的臨床報道雖然較少，但近年增多的趨勢明顯。瘢痕處妊娠介入治療，主要針對孕70 d之內CSP患者進行動脈栓塞，于雙側的子宮動脈內進行，通過DSA對動脈導管的行程進行監視，最終在子宮動脈處注入大量的甲氨蝶呤動脈栓塞。國外早有研究表明[11-12]，局部MTX注射可用于全身MTX化療失敗的患者，療效優于全身化療，特別是對胚囊≥2.5 cm、血β-hCG>10 000 IU/L的患者，選擇明膠海綿做栓塞劑的優點在于其能迅速阻斷血流，加速滋養葉細胞活性喪失，減少陰道大出血的發生；另一方面明膠海綿12～24 d即可為機體吸收使血管再通。同時局部灌注藥物使子宮下段局部有高濃度的胚胎毒藥物，有利于盡快殺死胚胎及加速滋養葉細胞活性喪失，甲氨蝶呤殺胚胎作用的藥物效果在24 h內達到高峰，3～4 d后作用較完全，患者全身處于較低的藥物濃度，副作用低，損傷小，無需長期接受藥物的治療，也避免開腹切除子宮。

本組12例CSP患者行介入手術后，β-hCG水平均下降明顯，而且術后清宮患者均未發生大出血。9例在首次介入和清宮治療后痊愈；2例在介入治療及清宮術后，血β-hCG持續在500～1000 IU/L反復，而行宮腔鏡下病灶清除術；1例患者介入治療前測定血β-hCG達到23 000 IU/L以上，初次介入治療后血β-hCG下降緩慢，術后監測其β-hCG依然較高，達12 835 IU/L首次治療失敗，接受了二次介入治療后第4、7天復查血β-hCG下降理想，3周后復查降至正常范圍。對所有患者及時清宮有效防止了遲發性DIC（彌散性血管內凝血）的發生；對栓塞后綜合征進行對癥處理，疼痛、胃腸反應、發熱等術后癥狀均有效緩解。12例患者均成功保留患者子宮，平均住院時間12.5 d，術后隨訪3個月均無明顯并發癥，效果良好。

應用DSA進行動脈導管行程的監視，待其行進到子宮動脈時注入大量的甲氨蝶呤，然后使用規定的材料對動脈進行栓塞，該技術操作快速，高效安全，不受激素的影響，局部灌注幾乎無副作用。這樣不僅可以止血，而且能夠促使絨毛組織的壞死；而較高劑量的甲氨蝶呤也能殺死絨毛組織，最終將妊娠組織清除[13-14]。同時可減少長期的藥物治療方式和減低開腹操作，保留了子宮的完整性和女性的生育功能，對患者生理、心里影響小。筆者所在區域年輕育齡女性人口占比大，近年來隨著剖宮產率的增加，CSP患者發病率明顯增加。

筆者認為，介入治療作為治療剖宮產術后瘢痕妊娠的一種新的手段，只要嚴格掌握適應證，規范血管性介入治療操作，可以作為當下CSP的首選治療方法，值得在有條件的醫院進一步推廣應用。

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（收稿日期：2013-11-08） （本文編輯：蔡元元）