彈性髓內針在治療成人肱骨干中段骨折中的手術體會

苗明麗　靳京　郭院生

【摘要】 目的：探討采用彈性髓內針（TEN）在治療成人肱骨干中段骨折中的治療效果及手術體會。方法：對25例肱骨干中段骨折患者采用經皮逆行彈性髓內針治療，詳細記錄術后骨折愈合情況，并對其并發癥及療效進行統計分析。結果：隨訪12～36個月，肩關節綜合評價優良率達到96%；肘關節綜合評價優良率達到92%。結論：彈性髓內針技術具有固定牢靠、創傷較小、及早改善患者的鍛煉功能等特點，有較好的推廣意義。

【關鍵詞】 彈性髓內釘； 肱骨干骨折； 骨折愈合； 綜合評價

從骨折的臨床療效來看，90%～95%的患者都能夠獲得較為理想的骨愈合，據美國對500萬例骨折患者進行全面統計分析，術后治療出現骨折延遲愈合或骨不連的發生概率約為5%～10%[1]。肱骨骨干骨折在人體全部骨折的發生比例約占5%，大部分患者不需要經過手術治療就可以獲得治愈[2]，而對于經保守治療無法維持骨折力線穩定性的骨折、或節段性骨折、開放性骨折、病理性骨折以及多發創傷等，通常需要借助于手術治療。髓內針固定以其操作時間短，對骨折斷端周圍軟組織的損傷少，出血量少，以及骨愈合時間短等優勢，在骨科臨床手術中的應用較為廣泛[3]。結合本院應用實際，談幾點體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2007年5月-2011年9月收治的25例肱骨干骨折患者為研究對象，其中男17例，女8例，年齡27～49歲，平均年齡34.5歲，左側14例，右側11例，均為新鮮骨折，無合并性重要臟器、血管和神經等損傷，按照Muller分型， A型16例，符合B型9例。所有患者均在骨折后1～4 d內實施手術。

1.2 術前準備 在行彈性髓內針（TEN）手術之前，需要借助于皮牽引實現對相關患肢的固定，以調整患者身體的各項機能及指標，使其能夠達到手術耐受范圍，并根據患側X線透視結果，選擇合適的髓內針規格及相應手術前器械。

1.3 手術方法 結合患側實際，取仰臥位于手術臺上，對手術區進行消毒，鋪無菌單，在C型臂X線機透視觀察下，采用全麻或臂叢神經阻滯麻醉，得到麻醉效果后，屈肘90°，選擇橈側切口實施手術，不要在尺側做切口，以免損傷尺神經，遠端入釘點位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm為進針點。對于彈性髓內針規格的選擇，要結合患側尺寸來合理選擇，一般選用直徑為3.0～3.5 mm，并事先對骨折斷端位置進行預彎處理，做1.0～1.5 cm的皮膚切口，選擇鈍行分離至骨面，選擇彈性髓內針開鑿器開口，利用操作手柄將直徑為3.0 mm的彈性髓內針逆行插入髓腔，保持與肱骨干長軸成15°角，并在透視條件下確保彈性髓內針滑至骨折斷端處，通過手法來對肱骨干骨折進行閉合整骨復位，在推進中調節針尾方向，使其滿足髓內針預彎與骨折端處剛好恰當，調整針尾并沿髓腔至肱骨頭下1～2 cm處，折彎90°，利用斷針器折斷針尾，并埋于皮下。

1.4 圍手術期處理 術前半小時常規預防應用抗生素，術后24 h內預防應用抗生素，必要時延長到48 h，并采用小夾板對患肢進行外固定3～4周。對于輕型患者在術后傷口無異常的情況下，酌情開展抓握拳訓練，對于局部出現腫脹或疼痛者，給予圍手術期觀察與消腫護理，并逐步開展肩關節、肘關節主動性功能訓練[4]。術后3周內以被動訓練為主，術后3～8周以主動訓練為主，適當增加鍛煉強度，術后12周進行X線復查，以觀察術后各機能恢復情況，并作好記錄。

1.5 觀察指標 對患者術前術后進行全面檢查及記錄，特別是手術期操作時間、切口尺寸、出血量、術后切口感染情況以及術后固定物有無松動現象，患肢骨折愈合狀況及時間，患肢功能訓練恢復狀況等指標，并借助于Aitken-Rorabeck 評分系統進行療效評估[5]。隨訪記錄包括術后復查、臨床及影像學檢查，電話回訪等形式，前期隨訪時間平均為3個月，后期隨訪時間平均為6個月。

1.6 骨折愈合標準及關節功能評定 術后骨折愈合療效以優、良、可、差為標準，即優：患肢無疼痛，屈伸度及關節功能活動滿足相應指標要求，骨折愈合無成角、短縮畸形等；良：患肢有輕微或間歇性疼痛，對關節功能活動影響不大，對骨折愈合成角、旋轉、畸形等變化<10°，短縮<1 cm；可：患肢術后有嚴重疼痛現象，對關節功能活動來說有一定受限，特別是骨折處有旋轉、成角、畸形10°～20°，縮短值<3 cm；差：患肢疼痛現象嚴重，關節功能活動困難，尤其是骨折處畸形、旋轉、成角>20°，短縮值>3 cm，從影像學來評定，骨折處X線模糊，骨折線骨痂呈連續狀態[6]。

2 結果

從本組25例治療結果來看，術后復位成功23例，1例患肢在閉合復位時采用小切口手術方式完成穿針固定，1例患肢因術后過早負重訓練不當而造成有限的畸形愈合。本組患者隨訪12～36個月，平均隨訪時間4.5個月，骨折處愈合時間平均6.2個月（3.6～8.2個月），術后采用Aitken-Rorabeck評分系統統計其結果：優21例，良3例，可1例，優良率達到96%；肘關節綜合評價情況：優19例，良4例，可2例，優良率達到92%。對術后患者進行X線影像學觀察，內固定無松動及斷裂現象，術后無嚴重感染，未發生醫源性神經損傷、骨折不愈合等情況，肘關節功能整體來看基本達到預期療效。

3 討論

3.1 肱骨骨干骨折治療技術分析 對于肱骨骨干骨折的臨床治療通常有小夾板、骨牽引、石膏及功能性支架等方式，具有一定的愈合率。但其對于不穩定性肱骨骨折患者來說，因其自身的不足容易導致旋轉移位或愈合困難。釘板內固定技術往往需要較大的切口，對橈神經、骨膜以及其他軟組織形成較大創傷，同時由于力學上的缺陷，也會產生一定的負面影響，特別是手術中對神經和肌肉的牽拉、術后鋼板對橈神經的卡壓等。外支架系統因需要對針道護理較為復雜，再加上患者受外支架的影響，其應用范圍受到一定限制[7-8]。

3.2 彈性髓內針技術優勢分析 彈性髓內針技術在兒童長骨骨折中的應用比較廣泛，其療效對于成人上肢骨折治療來說，無疑是臨床應用的延伸。特別是鈦質彈性髓內針通過預彎使得能夠在骨內側形成三點支撐，其優越的彈性模量與骨組織更具有生物相容性，再加上預彎技術，滿足生物力學穩定性要求，即軸向穩定性、抗彎曲穩定性、抗旋轉穩定性及橫向穩定性[9]。

針對BO（Biologieal Osteosynthesi：生物固定學）骨折治療原則[10]，彈性髓內針技術以其創傷小，閉合穿針對骨折患處周圍的神經損傷較小，不僅有助于對肢體長度及骨折對線的恢復，還能促進骨折的愈合，提早實現對肘關節活動的需要。同時，彈性髓內針技術，采用髓腔內軸心固定，其較好的相容性避免了釘板系統對肱骨所造成的應力影響，對減少二次骨折發生率具有較好的作用[11]。

3.3 對彈性髓內針固定技術的操作體會 結合筆者的操作實踐，談幾點體會：一是對彈性髓內針的選型與預彎操作，手術前對患肢X線片進行認真分析，科學測量髓腔直徑大小及肱骨長度，選擇合適的TEN，其標準參照：針體直徑約為髓腔最窄1/3；預彎弧度約為髓腔直徑的3倍；通常選用型號一致的2枚TEN；對TEN在同一水平線上曲率支撐要均衡；TEN曲點的最高位于骨折線上，交點應在骨折線下；防范2枚TEN發生回繞。二是閉合復位時要做到良好的正骨效果，杜絕粗暴牽引帶來的醫源性損傷；三是選擇橈側切口實施手術，不要在尺側做切口，以免損傷尺神經，遠端入釘點位于肱骨外上髁下、后各0.5 cm為進針點；四是對針尾進行預留0.5～1.0 cm，避免針尾“激惹”；五是對于手術適應證的控制，術后采用夾板外固定，有效防范彈性固定方式抗旋轉力較弱的不良反應，對于粉碎性骨折或髓腔過于細小，骨折線靠近近端或遠端的不適合采用。

參考文獻

[1] Borrelli J J. Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and calcium sulface[J]. Clin Or thopRelat Res，2003，（411）：245-254.

[2] Pollock A H. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus[J].J Bone Joint Surg （Am），1981， 63（2）： 239-243.

[3] Changulani M. Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus. A randomised controlled study[J]. Int Orthop， 2007， 31（3）： 391-395.

[4] Daglar B. Comparison of plate-screw fixation and intramedullary fixation with inflatable nails in thetreatment of acute humeral shaft fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc， 2007， 41（1）： 7-14.

[5] 任捷，尹昆. PFNA和InterTan方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J]. 中國醫學創新，2013，10（8） ：59-60.

[6] 李林.不同內固定方法聯合康復訓練對股骨粗隆間骨折患者效果觀察[J]. 中外醫學研究，2013，11（15） ：20-21.

[7] 曹大寧，張方林，尤濤. 髓內釘與鎖定加壓鋼板治療成人股骨干粉碎性骨折132例隨機對照研究[J]. 中外醫學研究，2012，10（32） ：34-35.

[8] 單倚紳.31例四肢骨折患者應用鎖定加壓接骨板治療效果觀察[J].中外醫學研究，2013，11（6）：22-23.

[9] 王國勤，康秀宣，袁和森，等. 肱骨干骨折切開復位鋼板內固定術后骨不連原因分析及對策[J]. 中外醫學研究，2011，9（19） ：190-191.

[10] 孔祥全，王劍利，付磊，等. 橈骨遠端骨折治療方案及療效分析[J]. 中外醫學研究，2012，10（6）：4-6.

[11] 姜興道，番子加，劉富光，等. 擴張型肱骨髓內釘輔助螺釘鋼絲治肱骨干骨折[J]. 中外醫學研究，2011，9（26）：117.

（收稿日期：2013-09-04） （本文編輯：陳丹云）