三級醫院支援社區衛生服務中心的實踐和思考

黃培，易利華

(南京醫科大學附屬無錫二院，江蘇省無錫市 214002)

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?探索與研究?

三級醫院支援社區衛生服務中心的實踐和思考

黃培，易利華*

(南京醫科大學附屬無錫二院，江蘇省無錫市 214002)

三級醫院支援社區衛生服務中心是三級醫院的應有之意，同時也是提升社區衛生服務中心的醫療水平，緩解“看病難、看病貴”的有效途徑。通過闡述無錫二院支援社區衛生服務中心的實踐，總結取得的成效，最后對實施過程中存在的問題進行剖析。

實踐和思考；三級醫院；支援社區衛生

三級醫院支援社區衛生服務中心是三級醫院的應有之意，同時也是提升社區衛生服務中心醫療水平，緩解“看病難、看病貴”的有效途徑[1]。從2004年開始，南京醫科大學附屬無錫二院(以下簡稱無錫二院)按照上級部門有關要求，定期派遣醫生到社區開展義診、健康教育講座、培訓社區醫生等工作，但更多的是滿足于完成上級部門指令性要求，重點不夠突出，效果也不是很明顯。從2009年6月開始，無錫二院調整思路，以切實解決問題為目標，與醫院所在行政區域——崇安區衛生局及下屬6個社區衛生服務中心在溝通交流、實地考察、了解所需的基礎上，共同制定了《醫療服務全面合作實施方案》，簽訂了合作協議，開展醫療支援活動，通過專家門診及查房、雙向轉診、疑難危重病人會診、專業技術人員業務培訓、義診及健康教育講座、提供大型檢查特殊檢驗檢查的綠色通道等途徑進行合作。4年來，社區醫療服務能力有了明顯提高。

1 具體實施情況

1.1 明確目標，健全組織，建立合作互動平臺

一是深入調研定目標。雙方本著“資源共享，優勢互補，突出重點，注重實效”的原則，按照實事求是、推動發展的合作要求，加強溝通，細致調研。2009年6月，無錫二院領導班子成員、職能科室負責人、業務科室主任、護士長等近50人分兩組至6個社區衛生服務中心進行實地考察，了解群眾的需求、轄區慢性病發病情況以及各中心專科特色、建設發展等情況，為確定對口協作目標、項目內容、制定實施方案掌握了第一手資料。雙方明確了合作目標，即：利用2～3年時間構建市級綜合醫院與社區衛生服務中心醫療技術服務協助指導平臺，由無錫二院組織技術力量開展“一幫一”對口支援，支持社區衛生服務中心開展適宜技術，扶持特色專科，促進醫院與社區衛生服務中心的緊密性合作，共同發展；形成“小病在社區、大病到醫院，康復回社區”的新型醫療衛生服務格局，為居民提供便捷、有效、經濟、合理的醫療健康服務目標。

二是健全組織重對接。無錫二院成立了對口協作工作領導小組，在醫務處設聯絡辦公室，指定1名副主任專門負責與崇安區衛生局及社區衛生服務中心聯絡、專家下社區排班、每月統計工作量、征求意見、協調轉診會診等事宜、牽頭召開工作座談會等。崇安區衛生局也成立了6個工作小組。無錫二院還為崇安區衛生局領導及6個中心主任配備了“院務通”手機。合作雙方領導班子根據調研情況，多次召開專題會議，確定了20個臨床重點專科和優勢專科與6個社區服務中心的對口合作，影像科、檢驗科也與6個社區建立了對口協作關系。

1.2 制訂方案，宣傳發動，營造合作工作環境

無錫二院與崇安衛生局共同確定了對口支援七大核心內容和五項保障措施。七大核心內容為：醫療支援活動、專家門診及查房、實施雙向轉診、疑難危重病人會診、專業技術人員業務培訓、義診及健康教育講座、提供大型檢查特殊檢驗檢查的綠色通道等。五項保障措施為：確保醫師資質和水平、開辟綠色通道和窗口、提供優質服務和舉措、嚴格有關規定和制度、嚴肅職業紀律和要求。

無錫二院專門召開了專題動員會，要求每位員工都了解此項工作的意義，掌握工作要求，在醫院內部形成良好的氛圍；同時請社區做好社區居民的宣傳發動工作，及時把對口協作的有關情況向街道、居委會通報，廣泛宣傳專家門診、義診、會診時間及 “小病在社區、大病到醫院”的無縫對接綠色通道的有關操作程序等，有效推進對口協作工作。

1.3 健全制度，狠抓落實，確保措施實施到位

一是建立了一套工作制度。如醫師下社區門診及查房制度：醫院規定每周至少有3名主治醫師以上醫生到社區進行門診及查房，此后，進一步加大了協作力度，將晉升職稱前的衛生支農人員充實到對口協作工作隊伍中，進行排班，確保每天有1～2名醫師在各社區開展工作，實行簽到制度，醫務處不定期到各中心檢查到崗情況；業務培訓制度：充分利用“早讀、晚讀、季讀”課的優勢，對社區衛生服務中心的醫務人員進行業務培訓，同時醫院所有繼續教育項目向社區醫務人員開放，免費接受社區醫務人員來院進修，專家定期下社區進行業務講座；出院后隨訪制度：社區衛生服務中心所在轄區的住院病人，出院后即刻通知社區，并反饋病人相關信息，以便社區衛生服務中心進行回訪。同時，還制定了雙向轉診、專家下社區會診、醫護人員輪訓、轉診預先溝通、轉后隨訪、專家門診預約掛號等制度。

二是開辟了一條綠色通道。無錫二院在門診大廳設立了崇安區社區衛生服務中心轉診、檢查綠色通道，社區轉診病人掛號收費專用窗口。各社區衛生服務中心設立專家診室，配置電腦等必要的設備，配備1名高年資醫師和1名年輕全科醫師與無錫二院專家共同門診，一方面為轄區居民做好后續治療提供保障，另一方面利用專家進社區，做好年輕醫務人員的帶教和培訓工作，提高其業務水平。

三是開展了一系列合作項目。每個社區衛生服務中心至少推出一項特色服務項目，如江海社區衛生服務服務中心提出特色建設工作方案和對口扶持工作重點，建立了較密切的雙向轉診關系；崇安寺社區衛生服務中心結合轄區慢性病發病情況，建立了“糖尿病友俱樂部”“高血壓病人俱樂部”，為居民提供規范的糖尿病、高血壓健康干預和康復服務；上馬墩社區衛生服務中心啟動了中西醫結合治療呼吸系統疾病特色專科建設，成立了“哮喘之家宣教中心”；廣瑞路社區衛生服務中心與無錫二院簽訂了“腫瘤雙向轉診意向書”，開展腫瘤康復特色服務。

四是定期召開對口協作會議。醫院定期組織召開對口協作工作會議，與崇安區衛生局、社區衛生服務中心一起，對某個階段的對口協作工作進行分析、總結，對存在的問題逐一協商解決。

2 取得成效

通過崇安區衛生局、社區衛生服務中心及無錫二院的共同努力，對口協作工作中取得了一定成效。醫院共安排140位專家和141位晉升職稱的醫師參加對口支援工作，累計接診患者8000余人次；應邀會診35次，會診病人75人；上轉門診21 744人次，住院1220人次；下轉門診10 152人次，住院130人次；免費接受社區衛生服務中心醫護人員參加“早讀、晚讀、季讀”課及繼續教育培訓班109次，參加人數18 444人次。

為進一步提高社區醫務人員的慢性病防治技能，提升社區慢性病防治水平，組織心內科、內分泌科、神經內科、腫瘤科的專家分批至社區衛生服務中心進行“高血壓病”“糖尿病”“腦卒中”“癌痛病人止痛”等防控技能培訓，各社區衛生服務中心120余名醫務人員參加；免費接受進修人員16人；赴社區開展業務講座18場，參加人次達660人；組織近70名專家至6個社區進行義診活動2次；召開工作座談會11次。

各社區衛生服務中心通過與無錫二院的合作，在醫療工作業務量、醫務人員醫療技術水平、特色專科建設、醫療服務能力、醫院及科室管理水平等方面均有不同程度提高。江海社區衛生服務中心通過與醫院腦科中心和骨科合作，其康復科基本具備了三級綜合醫院康復醫學科的康復診療水平。上馬墩社區衛生服務中心與醫院呼吸科合作，啟動了中西醫結合治療呼吸系統疾病特色專科建設，效果良好。崇安寺社區衛生服務中心與醫院老年病科、心內科合作，嘗試開設了老年病專家門診、老年心血管病專家門診。通江社區衛生服務中心與醫院皮膚科合作，開設了皮膚病特色專科。廣瑞社區衛生服務中心與醫院腫瘤科合作，開設了腫瘤病區。廣益社區衛生服務中心與消化內科、心內科、婦科合作，技術水平明顯提高，年門診量較以往明顯上升。另外各社區通過與醫院影像科、檢驗科的合作，社區醫技人員的檢查質量、讀片質量明顯提高。

3 思考

三級醫院支援社區衛生服務中心是一個持續的過程，在支援的過程中，也發現一些問題。

一是社區求急心理。一些社區衛生服務中心負責人希望在較短時間內實現某項技術突破，但由于醫學是個需要合作的學科，社區衛生服務中心確實存在技術力量薄弱、基礎較差的現實情況。無錫二院實行導師帶徒的方式，由社區衛生服務中心安排1～2人跟隨導師門診、查房，重點突破，同時鼓勵其他醫生參與該科室的繼續教育、科內討論等，帶動整體進步；同時立足于解決能解決的問題，存在困難的主動邀請會診，確保醫療安全，同時減少不必要的醫療糾紛。

二是醫生自覺“浪費”。醫院安排到社區衛生服務中心的醫生一般具備高年資主治以上職稱，這些醫生在醫院是臨床工作的主要力量，一般每天的門診量達到60人次以上，甚至更多，同時還要承擔病區的查房，一些醫生還要完成病歷的書寫，而在社區衛生服務中心往往只有6～10個病人，有時甚至更少，因而醫生產生埋怨情緒。這就需要社區衛生服務中心充分做好準備工作，如可以在門診病人較少的情況下，安排講座、查房等，總之要充分發揮大醫院醫生的作用。

三是合理的績效分配機制欠缺。從目前運行情況來看，更多的還是行政干預，即大醫院對醫生進社區有安排、有考核，社區醫院有簽到、督查，但是衛生行政部門對大型醫院支援社區醫院還缺乏明確的考核指標，更多的還是停留于“有沒有”，至于做得好不好，或如何才是“好”的評價指標及獎懲體系尚未建立，更多的是靠醫院領導的覺悟。長期以往，也必將影響在三級醫院支援社區醫院的可持續開展[2]。 三級醫院支援社區衛生服務中心，需要的不僅僅是好的領導，好的員工，更需要的是好的體制。只有建立起能充分發揮三級醫院和社區衛生服務中心主觀能動性的好機制，才能真正有效提升社區衛生服務中心技術能力，發揮其“守門人”作用[3]。

[1] 劉佳，馮澤永.社區衛社區首診制的實施困境分析及對策研究[J].中國全科醫療，2012，15，(3A)：720-722.

[2] 許棟，王國棟，張明，等.公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作的現狀及策略[J].中國醫院管理，2013，33(4)：10-13.

[3] 張鄒，張笑天.依靠制度力量推動社區首診：珠海市社區首診制實施情況與效果分析[J].中國醫療保險，2012，(1)：53-54.

(編輯 李莉)

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1672-4232(2014)01-0024-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.008

易利華(1960-)，男，博士生導師，教授；研究方向：醫院管理。

2013-08-27