鼻內鏡下尋找淚囊位置的體會

金大玉 崔廣帥

鼻內鏡下尋找淚囊位置的體會

金大玉 崔廣帥

目的 結合淚囊CT確定在鼻內鏡下淚囊在鼻腔中的位置, 以行淚囊鼻腔吻合術。方法選擇46例慢性淚囊炎患者行淚囊CT檢查, 并測量淚囊與中鼻甲最前端的距離。結果 淚囊與中鼻甲最前端水平位置距離為-2～9 mm, 平均為4.6 mm。另外測量52例正常沒有淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端距離為-1～8.7 mm, 平均為4.5 mm。結論 經χ2檢驗P＜0.05, 證明是否患有淚囊炎與淚囊位置沒有關聯性。

鼻內鏡；淚囊鼻腔吻合術；中鼻甲

慢性淚囊炎是基層醫院眼科中比較常見的疾病, 主要靠手術治療。最初的手術方法是通過在顏面部做切口使淚囊與鼻腔相通, 來解決淚囊阻塞的問題, 但此種手術方法缺點也很明顯, 那就是術后面部遺留瘢痕, 大多數患者為此難以接受, 所以常常耽誤治療。待病情較重不得不做時淚囊已經萎縮甚至造成粘連, 以致不得不行淚囊摘除術, 此時雖然解決了淚囊感染的問題, 但卻給患者帶來了永久性溢淚的后遺癥。后來手術方法逐漸改進為在鼻內鏡下進行鼻腔淚囊吻合,避免了術后面部遺留瘢痕的問題, 為治療慢性淚囊炎開辟了一條新的方法。但由于此手術術中視野較小, 部位較深, 所以在鼻內鏡下尋找淚囊的位置就成為了此手術能否成功的關鍵。由于中鼻甲的最前端是最容易確定的解剖標志, 也是距離淚囊最近的參照物, 所以本組手術借助淚囊CT, 通過測量水平位淚囊與中鼻甲前端的距離, 來判斷淚囊炎的發生與淚囊位置是否具有關聯性及在鼻內鏡下尋找淚囊位置的心得體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性淚囊炎46例(46眼), 右24眼, 左22眼。男15例(15眼), 女31例(31眼)。年齡19～69歲, 平均44.6歲。發病時間6個月～5年。淚囊指壓陽性26例(26眼), 內容物為膿性者13例(13眼), 黏液者7例(7眼), 全部患眼淚道沖洗不通暢。

1.2 手術方法

1.2.1 術前患者行淚囊CT檢查 在經淚小點注入造影劑后再行淚囊CT檢查, 造影后可在淚囊CT上明確顯示淚囊大小、位置及淚道阻塞部位, 尤其測量水平位中鼻甲最前端與淚囊后壁的距離。測量所得到的數據如下：慢性淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端水平位置距離為-2～9 mm, 平均為4.6 mm。另外測量52例正常沒有淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端距離為-1～8.7 mm, 平均為4.5 mm。經χ2檢驗P＜0.05, 證明是否患有淚囊炎與淚囊位置沒有關聯性。

1.2.2 術前準備 手術患者選擇淚囊造影中無淚囊狹窄及淚囊萎縮的患者手術。術前做淚道沖洗, 了解淚點、淚小管、淚總管是否通暢, 行鼻內鏡檢查排除鼻腔疾患。術前3 d患眼滴氧氟沙星滴眼液, 鼻腔滴呋麻滴鼻劑。術前30 min肌內注射安定10 mg及阿托品0.5 mg。

1.2.3 手術過程 此手術在全麻下進行, 患者取仰臥位, 對患有鼻腔病變影響手術操作者先進行鼻腔病變的手術, 然后根據術前淚囊CT測量結果尋找淚囊位置, 進行淚囊準確定位。在鼻腔內窺鏡下用電鉆磨開淚囊內側骨壁, 插入探針,根據其指示方向完全暴露淚囊內側壁, 詳細觀察淚囊內病變情況, 將多余黏膜切除, 并將黏膜復位, 用生理鹽水沖洗淚小管, 觀察通暢后結束手術。

2 結果

本組手術術后有34例(34眼)患者完全治愈, 有5例(5眼)患者好轉, 有7例(7眼)患者無明顯改善, 總有效率為84.7%。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科的常見疾病, 其治療的原則［1］是解決鼻淚管阻塞, 恢復鼻淚管的生理功能。以往的傳統治療方法在患者的面部遺留下明顯的術后瘢痕, 但在鼻內鏡下進行鼻腔淚囊吻合既可解決淚道阻塞的問題, 也可避免在面部遺留瘢痕。此種手術方法雖好, 但由于手術視野小, 部位深,如何尋找淚囊位置就成為了手術成功與否的關鍵。目前鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術是以鉤突前緣為手術區向后的警界線, Rice(1988)認為向后超過鉤突就有可能傷及篩骨紙樣板,從而帶來眶內并發癥。根據前組篩竇與淚囊窩的解剖關系將前組篩竇分為三種類型：Ⅰ型為前組篩房前界達淚囊窩的后淚嵴；Ⅱ型為前組篩房前界達淚囊窩的淚頜縫；Ⅲ型為前組篩房的前界超過淚頜縫達前淚嵴。其中Ⅰ型占31.2%, Ⅱ型占50.0%, Ⅲ型占18.8%。通過淚囊CT檢查, 可明確淚囊窩與前組篩竇、鉤突及眶內側壁的結構關系。通過本組淚囊CT測量得出：慢性淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端水平位置距離為-2～9 mm, 平均為4.6 mm。另外測量52例正常沒有淚囊炎患者淚囊與中鼻甲最前端距離為-1～8.7 mm, 平均為4.5 mm。經χ2檢驗P＜0.05, 證明是否患有淚囊炎與淚囊位置沒有關聯性。而鏡下水平位中鼻甲最前端是最易明確的解剖標志, 通過此數據, 可準確尋找到淚囊位置并順利完成手術。本組手術術后有34例(34眼)患者完全治愈, 有5例(5眼)患者好轉, 有7例(7眼)患者無明顯改善, 總有效率為84.7%, 此結果與周兵、韓德民等［2,3］的研究結果基本相符。王成業［4］認為手術失敗的主要原因為篩竇解剖變異而致造孔位置的不恰當, 以及手術過程中骨孔直徑過小所致。骨孔過小, 將造成瓣膜及吻合口過小, 瓣膜難以吻合或者易撕脫、塌陷, 容易發生堵塞而導致手術失敗。如手術失敗則需二次手術擴大骨窗［5］。術中減少黏膜損傷和手術創面, 以及隨訪清創有助于提高手術成功率。鼻淚管黏膜在手術造孔引流后,有可能發生可逆性轉變, 重新發揮淚道的淚液排泄作用。通過上述方法確定淚囊位置, 更容易手術, 更能很好地發揮鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術的優勢［6］。

［1］ 朱興中,王斌,孫軍,等.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎臨床分析.國際眼科雜志, 2010,12(10):2004-2005.

［2］ 周兵,唐忻.鼻內鏡下鼻內淚囊鼻腔造孔術(附35例療效分析).耳鼻咽喉-頭頸外科, 1994,1(2):80-83.

［3］ 周兵,韓德民,黃謙,等.鼻內鏡淚囊鼻腔造孔術遠期療效隨訪.中華耳鼻咽喉頭頸外科, 2008,43(1):13-17.

［4］ 王成業.眼手術并發癥原因及處理.長沙:湖北科學技術出版社, 1998:143-146.

［5］ 婁光明,黃宇勇,黃曉華.淚囊鼻腔吻合術失敗患者的鼻內鏡處理.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2013,19(1):82.

［6］ 呂紅彬,張勤修,羅清禮.經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術與傳統淚囊鼻腔吻合術的比較.中國內鏡雜志, 2006,12(3):225-227.

111000 遼陽市中心醫院耳鼻咽喉科