胎盤植入15例分析

黃普艷

胎盤植入指胎盤絨毛為汲取營養而植入子宮肌層, 是產時一種嚴重并發癥, 在妊娠的任何時期或產時均不易確診,剖宮產術中或產后致嚴重產后出血, 危及母嬰生命, 倍受臨床重視, 特將河南省濟源市第二人民醫院自2000年2月～2013年3月共收治的15例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年2月～2013年3月間本院收植入性胎盤15例, 病理確診4例, 臨床診斷11例。2例因中期妊娠引產在外院分娩后部分胎盤滯留而轉入本院, 本院分娩的13例植入性胎盤, 年齡23～38歲。其中初產婦5例, 經產婦10例, 孕周<37周2例, 37～40周10例, 40～41周3例。本院分娩13例中除1例臀浮外, 余均頭浮, 其中1例產前無痛性陰道出血入院, 余無主訴入院。有關因素:15例患者均有人工流產史或引產或剖宮產史, 孕次最多5次, 產次最多3次,其中合并瘢痕子宮8例, 合并前置胎盤3例。

1.2 臨床表現 15例植入性胎盤中, 有3例孕期有陰道流血史, 余孕期均無明顯陰道流血及腹痛史。3例瘢痕子宮合并前置胎盤產前B超提示胎盤植入可疑, 其余12例產前B超均未提示異常。5例子宮后壁下段植入, 2例宮底前后壁穿透性胎盤植入, 1例宮頸植入, 2例宮底部植入, 5例子宮瘢痕處植入。

1.3 分娩方式 2例中期妊娠引產(在外院分娩后部分胎盤殘留轉本院), 剖宮產8例, 自然分娩5例。

1.4 出血量>2000 ml者8例, 出血量1000～2000 ml者5, 出血量<1000 ml者2例。

1.5 治療方法 2例中期妊娠引產(在外院分娩后部分胎盤殘留轉本院), 1例給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物殘留胎盤排除, 1例因大出血急診行全子宮切除術；陰道分娩5例均給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物治療10～15 d, 陰道自行排出機化胎盤組織。6例胎盤組織排出后, 均復查B超示子宮內膜回聲均勻, 查血β-HCG降至正常。2例宮底前后壁穿透性胎盤植入, 1例宮頸植入因大出血行全子宮切除術。5例剖宮產術中因部分胎盤殘留及剝離胎盤面出血難以控制, 行子宮動脈栓塞術(栓塞材料為明膠海綿)止血, 術后5 d給予米非司酮50 mg口服6 d后加用縮宮藥物治療, 促進殘留胎盤排出, 定期復查B超, 血β-HCG及陰道出血情況, 監測肝腎功能無異常, 于術后2周復查B超殘留胎盤面積縮小, 術后3周有部分機化胎盤組織自陰道排出。病理:4例行全子宮切除術, 術后病理均于子宮肌層見到胎盤絨毛組織。

2 結果

6例胎盤組織殘留給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物治療, 出院后嚴密隨訪B超、血β-HCG及陰道出血情況, 約產后2周左右恢復正常；4例全子宮切除術者術后7 d治愈出院；5例剖宮產術中因部分胎盤殘留及剝離胎盤面出血難以控制, 行子宮動脈栓塞術止血, 術后7 d出院嚴密隨訪患者, 定期復查B超, 血β-HCG及陰道出血情況, 監測肝腎功能無異常, 無一例大出血及宮腔感染發生。

3 討論

3.1 病因 胎盤植入是指原發性蛻膜發育不全、創傷性內膜缺陷導致繼發性蛻膜發育不良等原因, 使妊娠后子宮底蛻膜部分性或全部性缺乏, 胎盤直接侵入子宮肌層［1］。多次的人工流產、剖宮產等宮腔操作增加子宮內膜感染機會, 致子宮內膜及肌層發育不良, 為滿足胎兒發育的需要, 使胎盤血流增加、面積增大以汲取營養、尤其剖宮產子宮瘢痕處營養缺乏, 致前置胎盤及胎盤植入發生。有資料顯示高齡孕婦,尤其是年齡≥35歲者胎盤植入發病率明顯增高。前置胎盤與年齡≥35歲時胎盤植入的兩個獨立危險因素［1］。本組15例中均為第2孕以上, 孕次最多5次, 產次最多3次, 3例瘢痕子宮合并前置胎盤, 年齡>35歲者4例。

3.2 臨床診斷 因胎盤植入危害極大, 如未及時診斷而盲目強取胎盤則會造成產后大出血、危及產婦生命。早期診斷尤為關鍵。產前診斷胎盤植入可以應用彩色超聲和磁共振(MRI)等影像學方法。胎盤植入的彩色成像診斷標準主要有以下兩點：①胎盤后間隙部分或全部消失。②胎盤內及其周圍血竇血流豐富。彩色超聲用于產前診斷胎盤植入有重要臨床意義, 但其也有局限性, 不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度, 尤其是胎盤附著于子宮后壁時。為提高超聲的產前診斷率, 首先應重視孕婦病史及臨床癥狀, 若有孕期出血及瘢痕子宮前置胎盤孕期無出血史者均應提高警惕；孕中期在檢查胎兒同時, 應注意胎盤位置的檢查；在診斷前置胎盤的同時尤其要觀察胎盤后方的肌層厚度及血流信號情況；對于剖宮產再孕者, 應注意觀察子宮下段剖宮產切口處有無胎盤附著。后壁胎盤可讓孕婦側身來觀察胎盤。MRI具有無損傷、多平面成像、組織分辨率高和對血流敏感等特點, 不僅能鑒定胎盤植入的類型, 還能預測近期是否發生出血［2］。當胎盤附著于子宮后壁時, MRI就顯示了優越性, 因其價格昂貴, 臨床應用受限。另外還可監測孕婦血清AFP、CK、游離胎兒DNA等對診斷胎盤植入也有幫助。

3.3 治療 胎盤植入一旦確診以手術治療為主, 既往在剖宮產手術中如發現胎盤植入面積≥1/2,失血量≥1000 ml,并發失血性休克或年齡偏大, 無生育要求者, 行子宮切除術。隨著醫學的發展, 目前患者要求保留子宮意識增強, 另外切除子宮可使患者提前進入圍絕經期, 卵巢功能衰退增加心血管疾病的發生, 現多采用保守治療。對于剖宮產術胎盤植入面積小深度較淺者, 給予盡量徒手剝離, 但不要強行剝離, 以免造成子宮破裂, 創面出血給予可吸收線“8”字縫合或宮腔填塞紗條止血, 24 h后取出；如為胎盤植入面積較大, >1/2者,無出血, 胎盤植入子宮淺肌層, 可采用將胎盤留在宮腔, 術后給予MTX治療, 使胎盤組織壞死脫落排出；如為穿透性胎盤植入(胎盤植入子宮漿膜層), 則行全子宮切除術［3］。本組15例中1例中期妊娠引產(在外院分娩后部分胎盤殘留轉本院)因大出血急診行全子宮切除術, 2例宮底前后壁穿透性胎盤植入, 1例宮頸植入因大出血行全子宮切除術, 術后預后良好。本組15例中1例中期妊娠引產胎盤植入, 陰道分娩5例均給予米非司酮50 mg b.i.d.口服6 d后加用縮宮藥物治療,陰道自行排出機化胎盤組織；5例剖宮產術中因部分胎盤殘留及剝離胎盤面出血難以控制, 行子宮動脈栓塞術(栓塞材料為明膠海綿)止血, 術后給予米非司酮50 mg口服6 d后加用縮宮藥物治療, 促進殘留胎盤排出, 11例患者均成功的保留了子宮, 保留了生育功能。并于術后嚴密觀察血β-HCG及陰道出血情況, 監測肝腎功能無異常, 無一例發生感染及再次子宮出血。進一步證明了子宮動脈栓塞術、米非司酮是保守治療胎盤植入致產后出血確實有效的方法。

3.4 預防 ①實行計劃生育, 嚴格避孕, 盡量減少人工流產及宮腔操作, 遵守無菌操作規則, 術后抗生素預防感染。②提倡并鼓勵陰道分娩, 嚴格掌握剖宮產指征, 提高剖宮產手術操作技巧, 以降低植入性胎盤或植入胎盤合并前置的發生率。③加強產前檢查, 做到產前診斷, 早期產前診斷是改變預后的關鍵。充分利用彩色超聲及MRI對胎盤植入及前置胎盤的診斷技術, 提高胎盤植入的準確性。④臨床工作中對具有高危因素如瘢痕子宮、多次流產及分娩、宮腔感染、前置胎盤、高齡孕婦應提高警惕性, 分娩前或術前應有預見性,向患者及家屬詳細交代胎盤植入的風險及子宮切除的可能,讓患者及家屬有充分的思想準備, 同時進行術前討論, 做好輸液、輸血等抗休克搶救準備工作［4,5］。

［1］白慧敏,王惠蘭.胎盤植入晚期產后出血.中國實用婦科與產科雜志, 2011,27(3):228.

［2］應豪,阮晟鳴,王德芬,等.胎盤植入的診治進展.實用婦產科雜志, 2007,6(23):335-336.

［3］Thia EWH, Lee SL, Tan HK, et al.Ultrasonographical features of morbidly-adherent placentas.Singapore Med J, 2007,48(9):799.

［4］蘇潔琴,陳智明.胎盤廣泛植入伴穿透1例.實用婦產科雜志,2009,25(5):316.

［5］王蘊慧.中期妊娠引產胎盤前置的處理.中國實用婦科與產科雜志, 2012,28 (9):665.