膝關節鏡手術患者下肢深靜脈血栓的預防和護理

蔣立立

膝關節鏡手術患者下肢深靜脈血栓的預防和護理

蔣立立

目的 通過對膝關節鏡手術患者進行早期的預防和護理, 來降低術后下肢深靜脈血栓的形成。方法 通過對420例膝關節鏡手術患者做好圍手術期觀察和護理, 并采取早期功能鍛煉及肌肉按摩等護理措施, 有效促進患肢血液循環達到預防靜脈血栓的效果。結果 本組患者有4例發生DVT, 發生率不足1%, 明顯低于文獻報道。經過抗凝溶栓治療, 無一例并發肺栓塞, 術后二周痊愈出院, 其余患者術后恢復良好。結論 患肢早期功能鍛煉及肌肉按摩能有效預防DVT, 減少手術后風險。

膝關節鏡；下肢深靜脈血栓； 預防護理

隨著微創技術的發展, 膝關節鏡手術以其直觀精確, 創傷小, 恢復快, 費用低等優勢, 已逐漸成為膝關節疾病檢查和治療的重要手段之一, 隨著膝關節鏡的普及和應用, 術后的并發癥也越來越得到臨床醫護人員和患者的關注, 而下肢深靜脈血栓的形成(DVT)是膝關節鏡手術后嚴重并癥之一,輕者造成肢體腫脹、疼痛、功能障礙, 嚴重時可造成肺栓塞,甚至威脅患者生命［1］。因此, 膝關節鏡手術患者做好DVT的預防和護理顯得尤為重要。下面是吉林省人民醫院2010年1月～2013年6月通過對420例膝關節鏡手術患者, 進行有效的預防和護理, 明顯降低了DVT的發生率, 臨床效果滿意, 現將體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者420例, 男150例, 女270例, 年齡16～68歲,膝關節半月板損傷120例, 骨性關節炎150例, 膝關節前后交叉韌帶斷裂重建95 例, 關節腔內游離體24例, 滑膜皺襞綜合征31例, 本組患者均由同一組醫生在局麻下行膝關節鏡手術(合并交叉韌帶損傷患者在硬膜外麻醉下進行手術),術后并發DVT 4例, 其中男性3例、女性1例, 年齡57～68歲, 平均62歲, 分別伴有高血壓、糖尿病等高危因素, DVT均發生在患側。患者分別在術后24 h～1周出現下肢腫脹疼痛,股三角區壓痛, 并伴有體溫升高或脈率加速, 經彩超確診后,給予下肢抬高, 抗凝溶栓祛聚治療后痊愈出院, 無一例并發肺栓塞。

2 術前宣教

2.1 評估 有資料研究表明, 高齡(＞60歲)、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、DVT形成史及合并骨盆損傷、大血管損傷、需大量輸血和準備實施大手術者均為高危患者, 術后易發生DVT［2］。所以,護士應有針對性的對患者的詳細資料進行評估, 并結合常規術前實驗室檢查數據, 如血常規、出凝血時間、血糖血脂等確定高危人群, 加強針對性護理。對合并高血壓、糖尿病,高血脂患者, 術前應給予控制血壓、降糖降脂等治療措施,以改善靜脈血管內皮細胞的功能。

2.2 心理護理 術前護士應向患者耐心講解圍手術期的相關知識及發生DVT的危險因素, 消除患者的緊張恐懼心理。針對一些高危患者, 應詳細講解DVT的危險因素, 使患者了解本病基本誘因以及發生DVT的嚴重后果, 從而引起患者足夠重視, 主動配合醫護人員進行檢查治療及功能鍛煉。術后的功能鍛煉會伴隨不同程度的疼痛, 引起患者出現恐懼焦慮等情緒, 護士應關心體貼患者, 耐心指導, 講解功能鍛煉的重要性, 必要時給予藥物止痛, 并向其介紹已成功康復的病例, 使其堅定信心, 積極配合治療和鍛煉。

2.3 飲食指導 指導患者進食低脂、低膽固醇、富含纖維素的食物, 多吃新鮮蔬菜水果多飲水, 以稀釋血液, 降低血液的粘稠度。同時向患者講解戒煙的方法及重要性, 鼓勵患者盡早戒煙, 同時告知探視者也不能在病房內吸煙, 以避免尼古丁和CO損傷血管內皮細胞, 引起血液呈現高凝狀態。

2.4 教會患者術后功能鍛煉的方法 講解早期功能鍛煉是膝關節鏡手術成功的關鍵。根據患者的知識水平和接受能力,采用形式多樣的教育方法, 向患者及家屬詳細講解功能鍛煉的方法及要領, 避免因為術后疼痛, 而不能掌握正確的方法。

3 術后護理

3.1 體位 術后密切觀察生命體征, 抬高患肢20～30 cm, 膝后墊一軟枕, 膝關節屈曲5°。此種體位可以使關節內各韌帶松弛, 使膝關節處于相對穩定的狀態, 也有利于患肢的靜脈回流, 以減輕腫脹并緩解疼痛［3］。術后24 h鼓勵患者翻身,變換體位, 以改善血液循環, 注意不能壓迫患肢。

3.2 切口局部處置 術后患肢采用彈力繃帶加壓包扎, 自踝關節到膝上, 能夠止血, 促進下肢靜脈回流。注意觀察切口的引流及滲血情況, 如果術后傷口滲血較多可用冰袋局部冷敷, 置于膝關節兩側, 以減輕水腫疼痛, 防止進一步滲血。3.3 觀察患肢的血運 術后按時巡視病房, 認真聽取患者主訴, 注意觀察患肢有無腫脹疼痛, 肢體遠端皮膚顏色、溫度、感覺、運動、足背動脈博動情況, 以及有無靜脈擴張,體溫是否升高等。為了便于觀察, 建議患者穿短褲或寬松褲子。必要時可以測量雙下肢周徑進行比較。若患者一側下肢突然出現明顯腫脹疼痛, 皮膚蒼白或輕度發紺, 伴有靜脈擴張及肢端變冷、感覺異常, 雙下肢周徑相差0.5 cm以上, 應立即通知醫生, 進行下肢彩超檢查、血管造影、或者CT檢查,以便早期發現DVT, 早期治療。

3.4 功能鍛煉 術后應鼓勵患者早期進行功能鍛煉, 鍛煉越早, 越能有效預防DVT, 訓練強度以患者稍感疼痛不感疲勞為宜。手術當日麻醉消失后, 即指導患者做股四頭肌等長收縮、踝關節背伸跖屈運動、足趾屈伸運動, 并指導患者及家屬對患肢肌肉進行按摩, 以促進下肢靜脈回流, 減輕腫脹和疼痛。股四頭肌等長收縮、踝關節背伸跖屈運動每日各做三次, 每次20～40下。術后第1天, 除上述活動外, 還可指導患者做直腿抬高運動, 每日3次, 每次20～40下, 循序漸進。術后第2天, 在醫生的指導下進行膝關節的屈伸活動, 屈伸活動分為主動和被動二種。被動活動由CPM機協助完成, 2次/d, 30 min/次, 每天增加屈膝角度 5～10°, 可防止肌腱粘連；主動活動即指導患者坐在床邊, 將腿慢慢抬起然后緩緩放下,使其自然下垂, 3次/d, 30～50下/次。在病情允許的情況下,可扶拐下床小范圍的行走。

3.5 保護血管 避免在患肢進行穿刺、抽血輸液等操作,以免因血管壁損傷誘發DVT。為減少靜脈輸液穿刺次數, 可用靜脈留置針進行穿刺, 穿刺時應嚴格遵守無菌操作, 靜點結束后正確封管。輸入刺激性強或高滲藥液時, 應減慢輸液速度, 保護血管, 避免藥液外滲。

3.6 藥物預防 對于高危人群, 可預防性應用抗凝劑, 目前常用低分子肝素(LMWH)。本院采用術后4～6 h給予常規劑量的1/2, 次日增加到常規劑量, 持續7 d的方洗預防術后DVT, 用藥期間觀察血小板計數。術后使用抗凝劑, 會使出血的可能性增加, 特別是滑膜清理術, 所以術后24 h應密切觀察患肢膝關節的腫脹情況, 若患肢腫脹、疼痛加劇, 浮髕試驗 (+), 可協助醫生進行關節腔穿刺排液, 必要時應檢查血常規及凝血酶原時間測定［4］。

3.7 DVT的治療與護理 患者一旦出現DVT, 應立即絕對臥床休息, 患肢抬高, 制動, 避免擠壓, 嚴禁熱敷, 按摩, 穿刺, 以防止栓子脫落形成肺栓塞。同時遵醫囑給予抗凝溶栓祛聚藥物進行治療。用藥前熟練掌握用藥的方法、注意事項及不良反應, 用藥期間應加強觀察和護理。使用抗凝、溶栓藥物最常見的不良反應是出血傾向, 所以應密切觀察患者的生命體征, 觀察手術切口部位出血滲血情況；皮膚粘膜有無出血點, 是否呈現青紫色, 有無便血；注意傾聽患者的主訴,如患者出現呼吸困難、胸悶胸痛、 煩躁不安時, 應警惕肺栓塞的可能。

4 小結

本組患者420例進行膝關節鏡手術, DVT發生率為不足1 %, 4例DVT患者均為老年, 既往有高血脂、高血壓或糖尿病史, 患者血管彈性下降, 血流減慢, 術中使用止血帶止血,術后活動時間少, 臥床時間長, 從而增加了靜脈血栓形成的機會, 經過及時有效的治療, 患肢功能恢復良好, 無一例并發肺栓塞。所以, 術前針對患者病情進行有效評估確定高危人群, 同時做好心理護理及健康宣教, 術后再采取積極有效的預防措施, 指導患者正確早期進行功能鍛煉, 鼓勵患者早期下床活動, 可以有效的預防下肢深靜脈血栓的形成。

［1］ 中華醫學會骨科學分會.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議.中華骨科雜志, 2005, 25(10):636-640.

［2］ 段志泉,張強.實用血管外科.沈陽:遼寧科學技術出版, 1999:546.

［3］ 張吉玉,林艷,杜娟.膝關節鏡的治療及護理.世界最新醫學信息文, 2013,13(10):399.

［4］ 章宏美,陸虹,杜小飛,等.關節鏡手術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理, 2008,4(5):60.

130000 吉林省人民醫院