多囊卵巢綜合征與成年女性痤瘡的相關性研究

趙紅梅 侯麗輝 崔馨月 彭昌樂

一、PCOS 與成年女性痤瘡流行病學的聯系

痤瘡是皮膚毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性疾患。一項對美國人的痤瘡患者進行的研究表明，在痤瘡患者中，成年女性的發生率為61.9%，青少年女性發生率僅為36.5%［1］。另外一些研究也表明女性的患病率高于男性。一項1013 名20 歲以上成人痤瘡的研究表明，痤瘡在男性和女性各年齡段都存在差異，30歲左右的女性痤瘡的發生率是50.9%，男性發生率為42.5%;而隨著年齡的增長，到50 歲階段，女性的發生率為26.3%，而男性發生率為12%［2］。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征。其常見臨床表現包括月經失調、不孕、多毛及痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等。月經失調是其最主要的癥狀，而臨床上伴有油脂性皮膚及痤瘡的PCOS患者約占1/3。隨著生活質量的提高，人們對自身形象愈加重視，而PCOS 患者日常生活中最苦惱且最關注的問題則是頑固性的、久治不愈的痤瘡。甚至有些女性對于痤瘡的關注程度要遠遠高于對月經及其他內分泌情況的改變。

二、PCOS 與成年女性痤瘡發病機制的聯系

PCOS 的病因及發病機制目前仍尚未明確，可能與下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能異常和腎上腺內分泌功能異常，從而產生過量的雄激素有關。而女性痤瘡的發病機制與血清中過高的雄激素密切相關，皮膚組織局部類固醇受體可以與過量的雄激素相互作用，產生痤瘡。雄激素也可影響到皮膚以外的內分泌器官——卵巢。所以說過高的雄激素是導致二者發生的“罪魁禍首”。但由于個體之間存在差異性，雄激素導致的作用結果也各不相同，部分嚴重痤瘡的患者卵巢表現可以是正常的，而絕大多數痤瘡伴有卵巢多囊樣改變(PCO)的患者經過臨床觀察常常沒有PCOS 的其他表現，還有某些沒有痤瘡的正常女性超聲檢查可能發現有PCO。國外的一項相關研究［3］發現，患有尋常型痤瘡的女性中，83%的人經婦科超聲檢查發現伴PCO，而且得出PCO 的發生率與痤瘡的嚴重程度沒有明顯的相關性。另有研究表明［4］，血清睪酮(T)對于痤瘡的發生也存在確切的聯系，而且伴發PCO 的概率也較高。所以，對于臨床上常見的女性痤瘡患者在診斷與鑒別診斷的同時，有必要對其進行婦科超聲檢查和血清性激素測定，從而更好地指導痤瘡與PCOS 的治療。

成年女性痤瘡的形成與體內激素水平的異常、毛囊皮脂腺導管角化異常、細菌過度滋生、免疫學因素有關，還有一些其他因素，包括:遺傳因素、情緒因素、飲食和生活習慣以及化妝品的使用不當等。其發病機制較復雜，除毛囊皮脂腺角化異常和微生物等一些因素外，最主要的是雄激素的作用。雄激素可作用于皮膚皮脂腺，使其活性增強，分泌過量則會引起皮脂腺增生、肥大，從而發生皮脂分泌旺盛，皮脂腺增生角化、粘連從而堵塞毛囊口，久之發生痤瘡。而50%的PCOS 患者存在脫氫表雄酮(DHEA)及硫酸脫氫表雄酮(DHEA-S)的升高，也有研究表明DHEA-S 的水平與月經初潮前女孩的痤瘡發病有關，且初潮前若存在高水平的DHEA -S，到青春期后可能會發展為嚴重痤瘡，而PCOS 患者臨床表現的痤瘡也與DHEA -S 的升高有明確的相關性［5］。

三、PCOS 與成年女性痤瘡臨床特點的聯系

PCOS 多起病于青春期，并常常伴隨患者的終身。其常見的臨床表現有月經失調、不孕、多毛及痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等。高雄激素血癥、血清睪酮(T)和雄烯二酮(A2)升高、LH(黃體生成素)/FSH(卵泡刺激素)比值增高是PCOS 最突出的內分泌特征，此外還可伴有顯著的糖代謝及胰島素代謝的異常。而PCOS的一些主要臨床表現均與高雄激素血癥有關，例如雄激素水平增高導致卵巢內卵泡閉鎖，形成PCO。T 和A2 在毛囊局部經過5α 還原的酶催化作用轉化為生物活性更高的雙氫睪酮(DHT)，進而刺激毛發的異常生長，最終導致多毛。另一方面，DHT 還可刺激皮脂腺，使其分泌過多，易形成毛囊皮脂腺的炎癥，則表現為痤瘡。

成年女性的痤瘡常好發于面部下1/3，多表現為黑頭、丘疹、膿皰、囊腫或結節。國外的一項關于成年女性痤瘡的研究顯示［6］，多數患者患有的是有面皰型痤瘡，其比例占85%，而且患有面皰型痤瘡女性的年齡要比丘疹膿皰型痤瘡女性的年齡稍大(39 歲∶32歲)。在另一項對初潮年齡在8 ～11 歲女孩的研究中，Lucky 等［7］認為DHEA -S 的升高與痤瘡的嚴重程度有關，此外該研究還指出隨著性成熟和青春期的表現，痤瘡也會逐漸加重，并且患病率呈不斷增加的趨勢。成年女性痤瘡有遲發性和持續性的特點，而慢性痤瘡會增加瘢痕的風險。

四、PCOS 與成年女性痤瘡治療的相關性

由于PCOS 與成年女性痤瘡二者在病因與發病機制及臨床特點等各方面的內在相關性，故臨床上對于二者的治療手段也必定存在密不可分的聯系，即所謂“異病同治”，重在針對病因進行治療，因此在藥物選擇上即具有以下三方面的共性。

1.抗雄激素治療:常用安體舒通、達英-35 等，主要通過降低雄激素的活性、競爭性激素受體、誘導肝酶加快睪丸酮的代謝與清除、減少來源于卵巢的雄激素等作用，從而達到抗雄激素的治療。此類藥物還可以減少對皮脂腺的增生和分泌的刺激，而減少痤瘡的發生。另外有研究還顯示，補佳樂對輕中度的成年女性痤瘡也有明顯的效果。而對于PCOS 患者應該采用綜合性的抗雄激素治療，糾正過高的激素水平，以利于促進卵泡的生長和排出，從根本上改善月經的異常。

2.口服避孕藥(OCP):常用媽富隆、達英-35 等，該類藥主要通過與DHT 在皮脂腺部位發生競爭性拮抗，切斷DHT 對皮脂腺的刺激作用，減少皮脂的分泌，從而改善痤瘡情況。有研究表明該類藥物對于中、重度痤瘡和不耐受常規抗生素治療者具有很好的效果［8］。在PCOS 患者中，周期性服用此類藥可以抑制LH 的分泌峰、減少卵巢雄激素生成及抑制DHT 與雄激素受體的結合、促進肝臟合成性激素結合球蛋白(SHBG)，從而調整月經周期，改善生殖激素的變化，使竇狀卵泡數減少，卵巢體積減小，另外脂代謝等也得以改善。同時一項65 例PCOS 伴痤瘡患者的研究也證實，服用達英-35 可使血清總睪酮、LH/FSH 比值降低，同時痤瘡及多毛癥狀也明顯改善［9］。

3.糖皮質激素:常用的有地塞米松、潑尼松等，該類藥是非特異性抗炎藥，但在臨床治療痤瘡方面效果比較顯著，其可以降低皮膚毛細血管的通透性，有利于改善間質炎癥，而且對炎癥發生發展的整個過程均有抑制作用，所以能迅速改善輕、中度痤瘡，但其作用效果較短暫。而在PCOS 患者中合理的飲食和生活方式指導加上二甲雙胍和小劑量的潑尼松或地塞米松可以更有效的降低雄激素水平，從而提高PCOS 患者的排卵率和妊娠率，解決不孕問題。

另外，臨床上中醫療法對于二者的治療也具有明顯的效果與優勢，并存在一定的相關性，例如:針灸治療、中藥治療，還有些報道耳穴壓耔也具有明顯的療效。由于PCOS 伴發痤瘡與成年女性痤瘡患者的發病主要原因是二者的肺、大腸、脾、胃、腎以及肝的功能失調導致體內濕熱、痰濕、血瘀以及痰瘀互結等搏結于皮膚而發為此病，因此，這些治療方法主要是通過調節PCOS 與痤瘡患者臟腑的功能，改善二者的內環境紊亂狀態，從而達到減輕或治愈的目的。

痤瘡常見于成年人，尤其是女性，而且具有顯著的社會心理合并癥，這給痤瘡的治療帶來了挑戰。同時痤瘡也是潛在內分泌系統紊亂性疾病的一個重要標志，如PCOS 及其進一步導致女性月經的改變，甚至不孕。因此痤瘡給女性帶來的隱匿性疾病得到婦科醫生的高度重視。此外，由于痤瘡是一種常見的皮膚病學的征象，所以臨床上大多數此類患者首診的是皮膚科，而在診斷上對于那些發病較早、病程長、反復的痤瘡，并且多種常規治療方法無效或者發病較晚的女性痤瘡患者，我們就要考慮其是否伴有PCOS 及高雄激素血癥等婦科內分泌紊亂的一些因素的存在，在全面分析發病原因的基礎上進行針對性治療，臨床上將會收到較好的效果。所以皮膚科醫生在PCOS 的診斷中發揮了關鍵作用。由于二者存在諸多方面的聯系，所以需要臨床醫生了解更多與本科疾病存在相關性的其他疾病。

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2 Collier CN，Harper JC，Cafardi JA，et al. The prevalenceof acne in adults 20 years and older［J］.Am Acad Dermatol，2008，58:56 -59

3 Bunker CB，Newton JA，Kilborn J，et al. Most women with acne have polycystic ovaries［J］. Br Dermatol，1989，121:109

4 史同新，張北川，張永華，等.女性痤瘡患者性激素水平及伴發多囊卵巢的研究［J］.臨床皮膚科雜志，1995，24(2):83 -85

5 Chen MJ，Chen CD，Yang JH，et al. High serum dehydroepiandrosterone sulfate is associated with phenotypic acne and a reduced risk of abdominal obesity in women with polycystic ovary syndrome［J］. Human Reprod，2011，26:227 -234

6 Capitanio B，Sinagra JL，Bordignon V，et al. Underestimated clinical features of postadolescent acne［J］. J Am Acad Dermatol，2010，63:782 -788

7 Lucky AW，Biro FM，Simbartl LA，et al. Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls:results of a five -year longitudinal study［J］.Pediatr，1997，130:30 -39

8 郝飛，鐘華. 痤瘡的激素療法［J］. 中華皮膚科雜志，2011，44(5):376 -378

9 戴小青.炔雌醇環丙孕酮片在治療多囊卵巢綜合征女性痤瘡中的應用［J］.實用臨床醫藥雜志，2012，16(11):108 -110