脊柱相關性心臟疾病的研究進展

楊 櫟 羅益濱 趙為立 張志成

心臟疾病除了源于心臟本身的慢性炎癥、感染、創傷、腫瘤等起病因素之外，尚有其他身體部位的疾病能夠造成其損害。其中和脊柱相關的心臟疾病并不罕見，臨床上誤診也較多，但對其命名、認識尚未達成統一意見，如脊源性類冠心病綜合征、脊源性心絞痛、頸心綜合征等。筆者對見于國內外文獻報道的脊柱疾病有關的心臟病，根據其流行病學特點、發病機制及防治方法綜述如下，以備臨床醫師參考，提高診療能力。

一、幾種常見脊柱相關性心臟疾病

1.強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)相關的心臟損害:AS 是一種以中軸關節慢性炎癥為主的全身性風濕病。除了典型的下腰痛為其主要表現外，AS 還可造成皮膚、肺、眼等部位的損害，并可影響心臟。張紅菊等［1］臨床觀察表明，AS 患者合并心臟受累并不少見，發生率達48.36%，且表現形式多樣。而另一些報道則認為AS 伴有的心臟損害非常少見［2］。AS 的心臟損害最常見于主動脈關閉不全(AI)及心臟傳導系統阻滯，其他包括二尖瓣關閉不全、心包炎、心肌炎等［3］。AI 發生率據報道為6% ～10%，傳導阻滯為1% ～33%［4］。但AS 通過什么機制造成心臟損害，目前有以下幾種推測:(1)AS 與動脈粥樣硬化:Sari 等［5］觀察到AS 患者較健康人群易出現內皮細胞損害，這在動脈粥樣硬化形成中是一個早期重要因素。但目前尚無明確循證醫學證據表明患心肌梗死的AS 患者的疾病活動性更強。(2)AS與HLA-B27:由于AS 患者中相當一部分人HLA -B27 陽性，據此有學者提出HLA-B27 相關心臟病的概念［6］。而Johnson 等［7］在HLA -B27 陽性率較高的北挪威薩米人群中研究發現，主動脈瓣病與AS 相關性大，但與HLA -B27 無明顯相關性。(3)AS 患者發生心臟傳導異常可能的機制:慢性炎癥病變及纖維化進程，從主動脈逐漸擴展到室間隔;供應竇房結、房室結的動脈狹窄，導致正常生理起搏器的血供減少［1］。動物實驗也初步證實了這一點［8］。AS 相關的心臟損害和基礎心臟病鑒別診斷:前者除心臟癥狀外，尚有風濕免疫指標等證據，對AS 患者應常規行心電圖和超聲心動圖檢查并嚴密隨訪有助于早期發現心臟損害。治療及預防:明確診斷后，積極控制原發疾病及心臟并發癥。對AS 造成的瓣膜損害，由于進展較緩慢，早期發現和預防有助于控制病情。

2.頸椎疾病相關的心臟病:部分學者將其稱為頸心綜合征、頸源性心絞痛或頸椎性心臟病。其發病機制尚無統一認識，主要有交感神經紊亂學說、頸神經根刺激學說、椎動脈-延髓-交感神經學說、神經-免疫-內分泌學說、脊髓或脊髓血管受壓學說等，不一而足。齊越峰等［9，10］通過動物實驗發現，頸椎失穩模型造成兔心肌細胞在長期缺血缺氧后的病理改變，與冠心病時心肌缺血缺氧時的變性損害在形態學上的改變基本一致。這個實驗提示頸椎失穩可能會引發和冠心病病理機制一致的心肌損害，從而誘發冠狀動脈硬化型心臟病，但是尚無更為有力的證據出現。頸椎病相關心臟病和基礎心臟病的鑒別診斷也無統一標準，根據文獻［11，12］報道主要鑒別如下:①兩者都可以表現為胸悶、胸痛、喘憋、心律失常的癥狀，但前者同時伴有頸椎病或胸椎疾病的典型癥狀和體征，進一步做影像學如胸部正側位X 線片檢查可有助鑒別;②通過觀察患者自主改變頭頸姿勢是否可減輕其不適感覺;③加強查體，壓迫患者頸部、上胸椎旁壓痛區，或被動、主動加強頸、背部活動可以顯著的誘發或加重上述的癥狀;④針對與癥狀符合的相關類型頸椎病的治療手段通常能緩解心臟癥狀;⑤排除其他基礎心臟疾病。由于中老年人同時是頸椎病和冠心病高發人群，當出現心臟癥狀而無基礎心臟病時或使用抗心律失常藥物失敗，應進行頸椎檢查。治療和預防:保持良好的頸部姿勢，適當的頸椎鍛煉、科學的作息、輔以藥物和理療手段都是治療該類疾病的有效方法。

3.脊柱側凸相關的心臟疾病:有學者發現脊柱側凸的機械作用是造成心臟功能損害的重要原因，它可以造成胸腔容積減小，進而使肺部或心臟功能受到影響［13］。既往也有研究報道脊柱側凸可能與心臟瓣膜結構或功能異常相關［14］。王楊等［15］對719 例青少年特發性脊柱側凸(AIS)進行了回顧性研究，發現AIS 患者心臟異常發生率為6.68%(48/719)。Shen等［16］回顧性研究了226 例先天脊柱側凸的中國患者，發現其中18%伴有心臟缺陷，是除脊柱裂外最常見的伴發癥。并認為無論有無心臟陽性體征，都需要在脊柱矯形術前行MRI、超聲波心動描記術、彩超，必要時先行心臟干預手術，以免發生影響手術的心臟事件。而梁錦前等［17］的臨床研究得出結論為脊柱側凸患者的心臟結構和功能受脊柱發育異常的影響較少，但同時指出反映成人脊柱側凸患者心臟結構的各項指標仍顯著低于無胸廓畸形的對照組。其中，側凸角、側凸累及椎體數量、側凸弧度類型以及頂椎位置可能為其主要的影響因素。在部分報道［18，19］中，還可見到脊柱側凸合并全內臟轉位、馬方綜合征(Marfans syndrome)的病例，可見不能排除心臟病變和脊柱側凸同為先天因素導致的可能性。脊柱側凸相關的心臟病和基礎心臟病鑒別診斷多依賴臨床經驗:在治療與癥狀符合的心臟病效果不佳或反復發作的冠心病、心律失常老年患者，臨床醫師應考慮患本病的可能性，并繼續完善頸椎及上胸椎體格檢查，追問病史，如有必要，行頸部、胸部X 線正側位片等輔助檢查，詳細詢問病史。治療及預防:早期對脊柱側凸患者進行手術治療是否能夠防止患者晚期出現心肺衰竭等并發癥尚需長期的隨訪，但目前證據不足。同時亦應與接受保守治療的側凸患者進行比較，才能得出科學的結論。

4.直背綜合征相關的心臟疾病:直背綜合征也叫扁胸綜合征，Rawlings［20］解釋其引起心臟損害的機制為青少年脊柱發育成型，胸椎的生理后彎消失變直，機械壓迫導致胸腔前后徑變短。隨著這種壓迫作用，心前間隙消失，胸骨可以直接壓迫心臟右室流出道。由于心臟的這種解剖改變，當患者采取平臥位或呼氣末時，肺動脈瓣區的收縮期雜音增強，采取坐位或深吸氣末時，雜音減弱或消失。這種雜音特點也是有別于先天性心臟病的地方［21］。其臨床表現主要有胸悶、心慌等。直背綜合征相關的心臟病鑒別診斷［22］:可對待診患者行正側位X 線胸片，如側位X線胸片胸椎變直，胸骨后心緣接觸面長徑≥10cm 時可基本確診直背綜合征。若長徑為8.8 ～9.9cm 者，胸廓前后徑/橫徑比值縮小，可診斷。若胸廓前后徑/橫徑＜0.40，雜音不能用器質性心臟病解釋，胸骨加壓時可使雜音增強，心臟彩超瓣膜結構正常，無分流血液等特征都可強化判斷。根據臨床經驗，尤其對相對年輕的患者，首先因詳細詢問有無胸悶、胸痛、心悸、頭暈等，若癥狀輕微，明確心臟無器質性病變后，應考慮行X 線胸片檢查，了解胸廓、胸椎情況，以進一步明確。治療及預防:本病尚無規范治療共識，一般認為以保守治療為主，不需要預防性外科治療。但也有國外學者認為，當直背綜合征患者伴有明顯的心臟癥狀時，盡量減少患者的精神負擔，給予適當對癥處理，同時鼓勵患者進行適當體育鍛煉，如有必要，口服減緩心律的藥物可緩解癥狀［23］。

二、對脊柱相關性心臟疾病的思考

綜上所述，由于當前科學技術限制和基礎研究領域的薄弱，目前對心臟疾病和脊柱疾病之間的相互作用的認識尚未深入。而且脊柱相關的心臟病多發于中、老年人，臨床心內科醫師在接觸到胸痛、胸悶、心電圖異常、發熱時，出于各自專業意識的限制，先入為主的考慮為基礎心臟病，這就使兩者之間的誤診率不小，臨床上教訓很多。除了上述幾種比較常見的脊柱-心臟之間容易忽視或誤診的病種外，還有散見于各文獻的誤診報道，摘錄如下和同行分享經驗。

馬志明［24］報道了1 例誤診為心絞痛的胸椎骨折，指出兩者的鑒別主要在于胸椎骨折多出現胸、背部同時疼痛，輔以心肌酶譜化驗等方法可進一步明確診斷，提醒我們臨床工作中要開放思路，不能局限于本專科的疾病。張軍報道了1 例誤診為頸椎病性眩暈的心肌梗死，其首發表現頭暈、惡心、嘔吐等癥狀和頸椎病極為相似，臨床上心肌梗死的表現也多種多樣，對于伴有高血壓病或家族史的中老年患者，出現上述癥狀時應該首選心臟電生理檢查，同時輔以心肌酶譜檢查結果，避免漏診誤診。王淑玲報道了1 例心臟驟停復蘇術后突然出現雙下肢皮膚溫度低，雙下肢肌力1 級，腹股溝以下皮膚淺感覺遲鈍，踝反射、膝反射消失，尿便障礙的病人，診斷為脊髓前動脈綜合征。心臟搶救中使用的多巴胺可引起血液重新分布，加重脊髓缺血，最終導致缺血性脊髓病的發生，需引起臨床醫師的警惕。

從以上的病例中可以發現，臨床醫師特別是心臟科醫師及脊柱外科醫師應當對常規治療無效的心臟疾病或脊柱疾病引起足夠的重視。在日常工作中，我們要形成整體的觀念，不能被單一思維定勢所局限，造成頭痛醫頭，腳痛醫腳的局面。對看似診斷明確但臨床療效不佳或者癥狀反復的冠心病、電生理異常或老年瓣膜病患者應酌情考慮相關的脊柱疾病。為進一步明確診斷，可以配合頸椎、胸椎、心肺查體，反復追查病史，不能簡單下結論。輔助檢查如胸部正側位X 線片、心電圖、CT、MRI、或冠狀動脈造影等都有助于鑒別。臨床醫師要加強認識，提高脊柱相關性心臟疾病的診斷水平和治療效果。

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