Routkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝嵌頓疝

張 明 林英祥 胡華東 江蘇省贛榆縣柘汪鎮(zhèn)馬站衛(wèi)生院 222100

成人腹股溝嵌頓疝是普外科常見的急腹癥，因疝內(nèi)容物嵌頓時(shí)間較長易發(fā)生絞窄壞死，因此確診腹股溝嵌頓疝后應(yīng)盡快手術(shù)治療。Routkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有損傷小、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛用于臨床［1，2］。但對(duì)于腹股溝嵌頓疝嵌頓解除后能否一期行Routkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)目前尚無明確定論。筆者自2008年1月－2013年1月間對(duì)收治的45例成人腹股溝嵌頓疝采用了Routkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)，療效滿意，現(xiàn)回顧性分析并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組45例為2008年1月－2013年1月間本院收治的成人腹股溝疝患者，其中男43例，女2例；年齡25～74歲，平均年齡為（51.64±13.41）歲；斜疝39例，直疝6例；左側(cè)24例（其中合并對(duì)側(cè)腹股溝疝1例），右側(cè)21例；合并前列腺增生者6例次，合并糖尿病者5例次，合并心、肺疾病者9例次，合并高血壓者11例次；按中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型［3］：Ⅰ型7例，Ⅱ型24例，Ⅲ型13例，Ⅳ型1例。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后予以積極術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善術(shù)前檢查、糾正水電解質(zhì)紊亂及應(yīng)用抗生素等。修補(bǔ)材料選用上海通用醫(yī)療器械有限公司經(jīng)銷美國巴德公司提供的定型產(chǎn)品，包括1個(gè)網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物和1個(gè)網(wǎng)狀平片補(bǔ)片約4cm×6cm大小，材料由聚丙烯單絲編織而成，不可吸收。本組45例患者中，29例采用連續(xù)性硬膜外麻醉，12例采用局部麻醉，4例采用局麻。手術(shù)切口與傳統(tǒng)手術(shù)相同，切開腹外斜肌腱膜后分離并保護(hù)好神經(jīng)，向兩側(cè)適當(dāng)分離。找到疝囊，松解嵌頓后打開疝囊，仔細(xì)探查疝內(nèi)容物。疝內(nèi)容物為腸管時(shí)應(yīng)注意判斷嵌頓腸管的活力，如腸管已壞疽穿孔則不再使用Routkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)，僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。對(duì)于疝囊較大的患者，可在還納疝內(nèi)容物后，將疝囊橫斷后再行縫合內(nèi)翻入腹腔，遠(yuǎn)端仔細(xì)止血后曠置，避免術(shù)后陰囊血腫。閉合并回納疝囊后將網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物填入內(nèi)環(huán)，充填物外瓣與疝環(huán)周圍的腹橫筋膜或周圍組織縫合固定。再于精索后方置入成型補(bǔ)片，平整覆蓋于腹橫筋膜表面并間斷縫合固定于腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱上，下方縫合于恥骨結(jié)節(jié)骨膜上，稀釋強(qiáng)力碘和抗生素液體反復(fù)沖洗切口后，間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)，依次縫合皮下組織和皮膚關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后將陰囊托起并將切口處用沙袋（500g）壓迫6～24h，平臥6h后可適當(dāng)活動(dòng)，第2天即可下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染，前列腺增生患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間30～90min，平均手術(shù)時(shí)間（57.78±18.39）min，術(shù)后住院天數(shù)2～7d；所有患者均獲痊愈，無切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后出現(xiàn)切口皮下積液2例，陰囊血腫1例，局部輕度異物感1例，尿潴留3例；術(shù)后無疼痛或輕微疼痛，均未予特殊處理。全部病例中2例失訪，其余患者隨訪6～48個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

成人腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病，疝修補(bǔ)術(shù)是其主要治療的方式。疝修補(bǔ)術(shù)式包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法如Bassini、McVay等由于破壞了腹股溝管原有解剖結(jié)構(gòu)，通過將聯(lián)合腱和腹股溝韌帶強(qiáng)行縫合來加強(qiáng)腹股溝管前后壁，縫合后局部張力大易復(fù)發(fā)，患者術(shù)后疼痛明顯，并發(fā)癥較多。尤其是腹股溝疝嵌頓時(shí)周圍組織充血水腫而變得更加脆弱，若再將其強(qiáng)行拉合則更易復(fù)發(fā)。Rutkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)是以腹股溝區(qū)解剖為基礎(chǔ)，用生物材料聚丙烯進(jìn)行充填修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管后壁，可做到正常層次的對(duì)合，從而克服傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常解剖的干擾，且對(duì)合無張力，符合機(jī)體生理情況［4］，從而避免了對(duì)周圍組織過分牽拉，因此具有損傷小、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹股溝疝嵌頓由于組織嵌頓水腫充血，術(shù)后切口感染幾率較擇期疝修補(bǔ)明顯增高，一旦發(fā)生切口感染則導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，對(duì)于嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)是否一期行無張力疝修補(bǔ)目前仍存在較大爭(zhēng)議，從而限制了其在嵌頓性腹股溝中的應(yīng)用。Kurt等［5］通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)嵌頓性腹股溝疝采用無張力修補(bǔ)術(shù)，可達(dá)到與擇期腹股溝疝修補(bǔ)同樣的效果。國內(nèi)張洪印［6］報(bào)道了55例腹股溝嵌頓疝急診手術(shù)一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3～48個(gè)月未見復(fù)發(fā)。本文中45例腹股溝疝嵌頓患者一期行Rutkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后亦無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6～48個(gè)月未見復(fù)發(fā)。這表明對(duì)一些局部條件較好、經(jīng)過外科處理可以改善、未發(fā)生腸壞死的腹股溝疝嵌頓疝應(yīng)用聚丙烯補(bǔ)片修補(bǔ)仍是比較安全的。

為減少術(shù)后并發(fā)癥，筆者根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合自己的臨床體會(huì)，認(rèn)為應(yīng)做到：（1）積極術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善術(shù)前檢查、糾正水電解質(zhì)紊亂；（2）術(shù)中注意保護(hù)好傷口，盡量減少污染，打開疝囊前用鹽水紗布保護(hù)好周圍組織，以免切開疝囊時(shí)積液外溢，造成切口污染；（3）根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式，對(duì)于術(shù)后局部有感染可能的患者不易采取Rutkow無張力修補(bǔ)術(shù)；（4）術(shù)前和術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素；（5）稀釋強(qiáng)力碘和抗生素液體反復(fù)沖洗切口，沖洗液浸泡切口一段時(shí)間后，干紗布吸除殘留液體以保證手術(shù)野干潔；（6）壓迫6～24h以減少切口滲血，注意觀察切口情況，如有積液及時(shí)換藥引流。

通過臨床實(shí)踐結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為，腹股溝嵌頓疝并非無張力修補(bǔ)術(shù)的絕對(duì)禁忌證，對(duì)腹股溝嵌頓疝患者選擇性地施行Rutkow無張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全的。但對(duì)于嵌頓時(shí)間較長、滲液較多、腸管壞死等局部有感染可能的患者則不宜采用Rutkow無張力修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)按傳統(tǒng)方法只予疝囊高位結(jié)扎不予修補(bǔ)，慎用此術(shù)式。

［1］謝華.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝中的應(yīng)用〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（22）：2779－2780.

［2］史秀寶.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝66例臨床體會(huì)〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（11）：1329－1330.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.中國疝和腹壁外科診療指南（2012年版）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：9.

［4］梁紹誠，吳占領(lǐng).疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性腹股溝疝〔J〕.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，8（2）：94－96.

［5］Kurt N，Oncel M，Ozkan Z，et al.Risk and outcome of bowel resection in patients with incarcerated groin hernias：retrospective study〔J〕.World J Surg，2003，27（6）：741－743.

［6］張洪印.疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝嵌頓疝〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（16）：3080－3082.