心臟再同步治療的研究現狀與展望

梁 峰 胡大一 沈珠軍

21 世紀以來，隨著《心臟再同步治療(CRT)指南》的發布以及臨床實施的進行，現有的研究已經闡明了CRT 獲益的機制，而且許多研究成為指南更新的重要依據，對臨床實踐提供信息。本文進一步討論如何改善CRT 置入患者的生活質量和治療效果，探索CRT 的進展。

心力衰竭QRS 間期增寬患者心功能減退的機制(尤其左束支阻滯)是電機械延遲。電傳導的失調在不同水平誘導機械失同步:房室失同步、心室間失同步、室內失同步以及二尖瓣反流［1～3］。這些異常引起左心室擺動性運動，導致左心室無效性收縮，左心室充盈壓升高以及左心室壓增高，心臟負荷過度，導致心排出量降低。CRT 可改善和逆轉這些異常。

一、CRT 指南的更新

歐洲心臟病協會(ESC)最近更新了《心力衰竭(HF)患者的器械治療指南》［1］。對紐約心臟協會(NYHA)心功能Ⅲ/Ⅳ級患者，明確指出左心室擴張不再是必需的標準，強調心功能Ⅳ級患者應該能夠自行走動，良好的生存狀態下預期壽命至少6 個月以上。對于CRT 備用除顫(CRT-D)治療，患者預期壽命應該在1 年以上。典型左束支阻滯(LBBB)患者預后最佳，CRT 備用起搏(CRT -P)與CRT -D 具有相似的證據水平。

NYHA 心功能Ⅱ級、左心室射血分數(LVEF)＜35%和QRS 波間期≥150ms，CRT 尤其CRT - D 為ⅠA類適應證。MADIT - CRT，REVERSE 和RAFT試驗入選心力衰竭癥狀輕的患者，QRS 間期120 ～150ms 的患者并不得益于CRT-D。其實質可能并不是由于輕度癥狀，最近的薈萃分析也證實此亞組人群并不獲益于CRT［2］。

進一步明確指出慢性心房纖顫患者的推薦，心功能Ⅲ/Ⅳ級HF 患者、QRS 波寬≥130ms 以及LVEF ＜35%，適應證仍然為ⅡA 類。……